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保健药品不纳入基本医保药品目录|保健药品不纳入基本医保药品目录( 三 )


第十九条对于因更名、异名等原因需要对药品的目录归属进行认定的，由国务院医疗保障行政部门按程序进行认定后发布 。
第二十条国务院医疗保障行政部门负责编制国家医保药品代码，按照医保药品分类和代码规则建立药品编码数据库 。原则上每季度更新一次 。
第三章《药品目录》的使用
第二十一条协议期内谈判药品原则上按照支付标准直接挂网采购 。协议期内，谈判药品的同通用名药品在价格不高于谈判支付标准的情况下，按规定挂网采购 。其他药品按照药品招采有关政策执行 。
第二十二条在满足临床需要的前提下，医保定点医疗机构须优先配备和使用《药品目录》内药品 。逐步建立《药品目录》与定点医疗机构药品配备联动机制，定点医疗机构根据《药品目录》调整结果及时对本医疗机构用药目录进行调整和优化 。
第四章医保用药的支付
第二十三条参保人使用《药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：
（一）以疾病诊断或治疗为目的；
（二）诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围；
（三）由符合规定的定点医药机构提供，急救、抢救的除外；
（四）由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；
（五）按规定程序经过药师或执业药师的审查 。
第二十四条国家《药品目录》中的西药和中成药分为“甲类药品”和“乙类药品” 。“甲类药品”是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品 。“乙类药品”是可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格或治疗费用略高的药品 。协议期内谈判药品纳入“乙类药品”管理 。
各省级医疗保障部门按国家规定纳入《药品目录》的民族药、医疗机构制剂纳入“乙类药品”管理 。
中药饮片的“甲乙分类”由省级医疗保障行政部门确定 。
第二十五条参保人使用“甲类药品”按基本医疗保险规定的支付标准及分担办法支付；使用“乙类药品”按基本医疗保险规定的支付标准，先由参保人自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的分担办法支付 。
“乙类药品”个人先行自付的比例由省级或统筹地区医疗保障行政部门确定 。
第二十六条支付标准是基本医疗保险参保人员使用《药品目录》内药品时，基本医疗保险基金支付药品费用的基准 。基本医疗保险基金依据药品的支付标准以及医保支付规定向定点医疗机构和定点零售药店支付药品费用 。支付标准的制定和调整规则另行制定 。
第五章医保用药的管理与监督
第二十七条综合运用协议、行政、司法等手段，加强《药品目录》及用药政策落实情况的监管，提升医保用药安全性、有效性、经济性 。
第二十八条定点医药机构应健全组织机构，完善内部制度规范，建立健全药品“进、销、存”全流程记录和管理制度，提高医保用药管理能力，确保医保用药安全合理 。
第二十九条将《药品目录》和相关政策落实责任纳入定点医药机构协议内容，强化用药合理性和费用审核，定期开展监督检查 。将医保药品备药率、非医保药品使用率等与定点医疗机构的基金支付挂钩 。加强定点医药机构落实医保用药管理政策，履行药品配备、使用、支付、管理等方面职责的监督检查 。
第三十条建立目录内药品企业监督机制，引导企业遵守相关规定 。将企业在药品推广使用、协议遵守、信息报送等方面的行为与《药品目录》管理挂钩 。
第三十一条基本医疗保险用药管理工作主动接受纪检监察部门和社会各界监督 。加强专家管理，完善专家产生、利益回避、责任追究等机制 。加强内控制度建设，完善投诉举报处理、利益回避、保密等内部管理制度，落实合法性和公平竞争审查制度 。
第三十二条对于调入或调出《药品目录》的药品，专家应当提交评审结论和报告 。逐步建立评审报告公开机制，接受社会监督 。


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