精神心理专家何日辉|难治性抑郁症的真相：六成抑郁症患者伴有同一种疾病！( 二 )
青少年患者的人格改变
我们晴日心身医疗是国内极少数采取多学科诊疗模式（MDT）、多轴诊断的医疗机构之一 。 关于抑郁症和人格障碍的共病问题 ， 我们在临床诊疗中的观察和统计是符合上述研究发现的 。
临床中 ， 患者单纯因人格障碍而前来就诊的情况 ， 我们从来没遇到过 。 单纯的人格障碍患者一般缺乏自我反省能力 ， 不认为自己有问题 。 除非他们的社会功能严重受损、导致他们极度痛苦 ， 否则一般不会主动就诊 。
因此 ， 我们接诊的患者一般是因为罹患严重的抑郁症、双相障碍或成瘾疾病而求诊 ， 而且往往是高难度的、难治性的病例 ， 患者就诊过很多大医院、精神科专家 ， 疗效都不理想 。
在深入沟通中发现 ， 这些患者出现人格异常的比例非常高 。 但我们接诊的大多是青少年患者 ， 只有小部分是18岁到30岁的成年患者 。 DSM-5中注明 ， 不满18岁的患者一般不诊断为人格障碍 ， 除非症状已达到人格障碍诊断标准 ， 且至少持续1年 。 而反社会型人格障碍的诊断一律不得低于18岁 。
而且 ， 一般对人格障碍有所了解的精神卫生和心理学从业人员都认为 ， 人格障碍的药物治疗是效果不佳的 ， 常见的心理咨询/心理治疗也难以见效 。 也即是如果一个人被诊断为人格障碍 ， 代表着预后不良、难以康复 ， 无论是临床精神科医生还是心理治疗/咨询师都有一种无助感 。 这会加大患者和家属的心理压力 ， 并不利于诊疗 。
再者 ， 我们接诊的大部分青少年患者虽然有人格异常 ， 但仍有一定的自我反省能力 。 就算对于已经达到人格障碍程度的患者 ， 我们的诊断也是非常谨慎的 ， 一般诊断为人格改变 。
本文插图
关于“人格改变”和“人格障碍”的区别和联系 ， 我们在此前的文章也分析过 。 根据我国的《精神病学高级教程》（2009版） ， 人格障碍病因不明、早年开始 ， 属于原发性；而人格改变是由器质性疾病继发的人格异常 ， 病因和起病时间都明确 。
但根据我的个人见解 ， 这种人格改变的定义太狭隘了 ， 并不能概括描述临床中实际遇到的人格异常现象 。 我个人认为 ， 广义上的人格改变应该也包括精神心理障碍继发的人格异常 。
这种广义上继发于常见精神心理障碍如抑郁症的人格改变的患者 ， 虽然已经出现明显的人格异常 ， 但在情绪平稳、比较理性时仍有一定自我反省能力 ， 人格可塑性较强 ， 可以说是处于“人格正常”与“人格障碍”之间的阶段 。 当然 ， 这在业界仍有争议 ， 并不能代表主流精神科的意见 。
我们在临床中最常遇到的 ， 是抑郁症合并有偏执型人格改变的患者 。 他们敏感、多疑 ， 容易把别人的好意当坏意 ， 常常从负面角度去理解别人的言行举止 ， 认为自己受到了欺骗、利用和伤害 。
尤其是当他们情绪波动 ， 缺乏理性的时候 ， 非常容易把所有的挫折、过失都简单地外归因 ， 归咎于对其造成过叠加性心理创伤的父母、老师和同学等人身上 ， 激烈的指责父母 ， 打砸东西 ， 甚至对父母动粗 。
但当他们情绪恢复平静时 ， 他们又时常能意识到自己也有不足 ， 有的甚至会就自己的极端行为向父母道歉 。
所以 ， 从我们的理解角度上看 ， 这部分患者并未达到人格障碍的程度 ， 而是处于偏执型人格改变的阶段 。
人格异常的发展过程
为什么有的抑郁症患者有偏执型人格改变/人格障碍 ， 有的没有？人格改变/人格障碍到底是怎么来的呢？
根据我们的临床发现 ， 抑郁症和偏执型人格改变/人格障碍有同一的根源——叠加性的心理创伤 。 两者同根同源 ， 却有不同的表现 ， 主要是因为在两者的归因模式不同 。
单纯的抑郁症以完全内归因为主 ， 患者遭受叠加性的心理创伤后 ， 主要是自责、内疚、自我否定 ， 比如认为自己笨、无能 。 而单纯的人格障碍患者则以完全外归因为主 ， 将生活中的挫折、不顺都归咎于他人的、社会的责任 。
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