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|广州：一张纸建起医疗“度量衡”( 三 )


而从患者角度看 ， 与2018年数据对比 ， 广州共有3125个病种次均费用显著下降 ， 占全部病种的31% 。 如“结肠良性肿瘤:结肠活组织检查 ， 经肠镜/结肠病损切除术 ， 经肠镜”这一病种组 ， 2018年次均费用为14001.96元 ， 2019年次均费用为11130.72元 ， 下降20.5% 。
“大数据+监管”??去年处理232份违规病例
展开科技感十足的广州市按病种分值付费智能监管系统 ， 一幅广州地图映入眼帘 ， 成百上千个白色圆点分布其中 ， 每个白点都代表一家医疗机构 。
点击其中一个白点后 ， 系统层层递进 ， 能查到具体的病种、医生、患者以及这个患者所使用的药品、耗材等费用情况 。
去年5月 ， 广州被国家医保局确定为国家医保智能监控示范点 ， 这是广东省内唯一的示范点 。 这源于广州将“大数据+监管”的理念融入付费体系全流程 ， 实施医保支付和过程监管的一体化运作管理 。
“以前我们按定额制的时候 ， 定额支付方式就是一个数字 ， 具体医院用多少、怎么用的 ， 我们无法看出来 。 ”林立介绍说 ， 在系统的加持下 ， 以往只知费用但不知治疗过程的医保事后监管模式被打破 ， 监管贯穿事前、事中和事后 。
根据设定的规则 ， 系统可以进行多维度的分析 。 比如点开夹层动脉瘤的次均费用分析 ， 出现医疗机构费用的散点图 ， 其中的横线代表病种次均费用 ， 当费用超出一定范围出现异常的时候 ， 系统就会发出预警 ， 敦促医院自查 。
“对某一病种来说 ， 有些诊疗项目是必备的 ， 99%的病人在治疗时都会用到这一药品 ， 但是假如你这个医院没有使用 ， 系统就会认定为可疑 。 ”林立解释说 ， 不止是超出该病种的次均费用时系统会预警 ， 因为建立了面向疾病与参保人员的画像系统 ， 系统也可以对治疗不充分的现象进行预警 ， 同时也对病案首页数据进行质控 ， 填写不规范的自动回退 。
在对医院进行监督外 ， 为了防止挂名住院、冒名就医等现象出现 ， 系统还利用了人脸识别等技术开展患者身份核验 。
“医保病人登记住院以后 ， 系统可自动随机或是基于后台风险预警信息 ， 对部分患者进行人脸识别的打卡 ， 防止挂名住院、冒名就医 。 ”林立说道 。
但任何方式都并非完美 ， 按病种支付也不例外 。 之前就有媒体担心 ， 按病种支付会忽略患者不同病情的个体差异 ， 而导致机械的平均主义 。 那么 ， 如何防止机械的平均主义伤害权利公平？
【|广州：一张纸建起医疗“度量衡”】对此 ， 在“度量衡”统一标准之外 ， 广州医保制定了基本权重系数和加成、扣减系数组合的权重系数指标体系 ， 来进行政策引导 。
“比如我们设置了老年患者比例和儿童患者比例的加成系数 ， 当老年人或儿童的住院人次超出全市平均水平时 ， 医疗机构将获得额外的系数加成 ， 促进医疗机构收治老年患者和儿童患者 。 ”林立说 ， 广州医保还设置了频繁转院患者比例的扣减系数 ， 当频繁转院患者超出同级别医疗机构平均水平时 ， 将扣减医疗机构的权重系数 ， 遏制治疗不充分、频繁转院现象的发生 。
而另一种对按病种分值付费的担忧则来自机会主义 ， 部分医院可能会选择投机上传更多高分值的病种 。
“我们比较担心医院会倾向上传高分值的病种 ， 我们也设计了相关的监测指标 ， 可快速发现问题、及时予以干预或纠正 。 ”林立介绍 ， 改革进行以来 ， 分值增长和费用增长同步增长 ， 差异较小 ， 说明“传高分”的现象暂未出现 。
2019年 ， 通过智能监控系统数据自动分析 ， 对比广州同级别医院疾病谱、医疗技术水平等因素 ， 广州医保局锁定14家医疗机构在腰椎病、颈椎病、膝关节病、高血压、脑动脉供血不足等7种病种可疑病例 ， 再组织专家评审 ， 最终认定232个病例存在违规问题并予以处理 。
未来 ， 林立表示 ， 广州将进一步完善合并症、并发症、年龄等反映疾病严重程度的数据特征 ， 建立更加科学、客观的支付标准调节机制 。 同时 ， 继续推进国家医保智能监控示范点建设 ， 运用大数据技术 ， 做好智能监控系统的应用 ， 及时规范医疗服务行为 ， 防范医保基金风险 。


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