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|广州：一张纸建起医疗“度量衡”( 二 )


“当病种的数量超过一定数值的时候 ， 它就触发了调节的机制 ， 那么我们就可以基于客观的数据和已有的规则 ， 对目录库进行动态调整 ， 以使我们的支付更加科学和精准 。 ”林立说 。 实际上 ， 2019年 ， 依据实际情况 ， 核心病种组的数量就从12005种变成11362种 。 经过两年多的运行 ， 改革后 ， 广州职工医保基金人均支付额增长1.1%、参保人次均住院医疗费用增长3%；住院总人次增长率从2017年的10.75%下降到2019年的6.85% ， 人均住院次数从2017年的1.71次下降到1.65次 ， 分解住院行为得到一定控制 。
从“分蛋糕”到“争蛋糕”??3125个病种次均费用下降
医疗机构是医保支付改革的“最后一公里” ， 是“主动”还是“被动” ， 直接影响到改革的成功与否 。
在未实行病种分值前 ， 广州医保负责“分蛋糕” ， 用“总额控制+次均定额”的方式 ， 将医保基金分解到医疗机构 。
“‘总额控制+次均定额’是给医院发一块总量固定的‘蛋糕’ ， 治疗难度大的疾病与难度稍低的疾病 ， 医保支付的标准类似 ， 可能会导致医院出现资金缺口 。 ”袁向东说 。
他以主动脉夹层疾病为例 ， 疾病治疗难度大 ， 费用约40万元 。 按以前单一定额标准下 ， 医保支付2.6万元 ， 虽然政府还有其他补助 ， 但医院仍存在费用缺口 。 现在的按病种分值政策 ， 考虑了疾病难度系数 ， 赋分高 ， 解决了费用缺口 。 医院收治高难度病人没有后顾之忧 。
“分蛋糕”的方式看似只影响医院 ， 但实则关乎老百姓“救命钱”的使用 。
“医保支付是医院运行的一个重要经济基础 ， 只有这么一块蛋糕 ， 蛋糕用完以后怎么办？部分医院就可能把一些不该收的病人收进来弥补缺口 ， 或让不该出院的病人出院 。 ”另一位业内人士表示 ， 在次均定额的条件下 ， 如果病人需要较高费用超出定额 ， 可能会出现让病人出院来控费的现象 。
其实,国际上较少对单独一家医院施行总额预付制 ， 如英国是在整个国民健保系统的范围内实行总额预付 ， 加拿大是在地区范围内实行总额预付 。 而现在 ， 广州医保也将每家医疗机构下达年度预算调整为只有一个区域总额预算 ， 建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制 。
这也意味着 ， 广州不再“分蛋糕” ， 而是让医疗机构“争蛋糕” 。
“病种分值将原来单一定额细化为上万个病种组合 ， 支付标准更符合真实费用 。 ”林立说道 ， 在区域预算总额确定的情况下 ， 病种分值反映的是同级同类医院平均费用 ， 相同病种相同分值 ， 谁控制好成本谁就能有更多收益 ， 这样就引导医院主动降低成本 ， 提升效率 。
在袁向东看来 ， 这种改革与传统的医保支付最大的区别在于 ， 它是根据疾病的复杂程度和医疗资源消耗而定 ， 这样既能减轻医疗机构资金压力 ， 又直接影响到医院收入的来源 ， 改变医院运营管理机制 ， 提高医院服务质量 ， 倒逼“被动”的医院控费变成“主动”的成本管控 。
广州基于大数据的病种分值有一套严格的计算公式:年度清算时 ， 分值计算费用总额在80%~100%之间的按100%给予支付 ， 在100%~110%之间的部分由调节金按70%进行补偿 ， 小于80%的据实支付 ， 超出110%的部分不予支付 。 月度结算时 ， 按申报记账费用95%的固定比例拨付 。
袁向东表示 ， 医院抓好医疗质量 ， 在保证医疗质量和安全情况下 ， 科学合理控制医疗费用 ， 最终本应花费1万元治疗的疾病只花费8000元 。 按病种分值计算方式 ， 医保仍按标准的100%予以支付1万元 ， 医院结余2000元 。
“所以医院很有动力进行精细化管理 ， 改善技术来控制成本 ， 例如通过微创手术缩短病人住院天数 。 ”据袁向东介绍 ， 2018年 ， 通过提高医疗质量、提高患者满意度、降低平均住院天数、控制疾病成本等措施 ， 广东省人民医院获得了一定额度的结余 ， 同时降低了患者的经济负担 。


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