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星耀历史|麻杏石甘汤是治疗肺病基础方

麻杏石甘汤的主症为热、渴、喘、汗四者 ， 病机为外邪郁闭 ， 痰热壅肺 。
无论是否用了汗、下法 ， 只要出现发热、呼吸急促、咳嗽、咯黄痰等肺炎、支气管炎的表现 ， 都可以用麻杏石甘汤加减治疗 。
麻黄与石膏的用量 ， 是取得疗效的关键 。 这种相反相成的配伍远比相辅相成的配伍（如麻黄配杏仁、紫菀配冬花等）更适合肺气的开合与代谢 。
星耀历史|麻杏石甘汤是治疗肺病基础方
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在抗击新冠肺炎的战役中 ， 有三个方子起到了重要的作用 ， 即清肺排毒汤、化湿败毒方、宣肺败毒方 。 而这三个方子中均含有麻杏石甘汤 。 有学者统计 ， 在应用麻杏石甘汤治疗的192个病例中 ， 涵盖了37个病种 ， 其中尤以肺炎、支气管炎、感冒、麻疹病例最为多见 。 今就其功效做一分析 ， 以冀交流 。
对应证候
首先我们要明确麻杏石甘汤的证候是什么 。 这就要对原文进行分析 。 《伤寒论》63条云：“发汗后 ， 不可更行桂枝汤 。 汗出而喘 ， 无大热者 ， 可与麻黄杏仁甘草石膏汤 。 ”162条云：“下后不可更行桂枝汤 。 若汗出而喘 ， 无大热者 ， 可与麻黄杏仁甘草石膏汤 。 ”说明原有病证是桂枝汤证 。 但由于医者发汗失当 ， 或误用下法 ， 使得表邪内陷 ， 热郁于内 ， 肺气不得适度开合 ， 故而出现“汗出而喘”等症 。 原文所说的“无大热” ， 不可理解为无热 。 “无大热”不是不发热 ， 乃非壮热也 。 这里虽有汗出 ， 但体温仍高于常人 ， 可见内热鸱张 。 假如无汗出 ， 体温会更高 ， 那可能就不是麻杏石甘汤证了 。
原文有发热、汗出、喘息三个症状 ， 但一般医家认为应有口渴一症 。 所以麻杏石甘汤的主症应为热、渴、喘、汗四者 ， 由此组成了麻杏石甘汤的特有症状群 。 另外 ， 吴鞠通在《温病条辨》曾云：“喘咳息促 ， 吐稀涎 ， 脉洪数 ， 右大于左 ， 喉哑 ， 是为热饮 ， 麻杏石甘汤主之 。 ”热饮者 ， 有热性痰饮在内作祟也 。 由此可知 ， 麻杏石甘汤证的病机应为：外邪郁闭 ， 痰热壅肺 。
方药解析
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麻杏石甘汤虽仅四味药 ， 但其配伍尤为严谨 。 君药麻黄 ， 《神农本草经》言：“味苦、温 。 主中风 ， 伤寒 ， 头痛 ， 温疟 ， 发表出汗 ， 去邪热气 ， 止咳逆上气 ， 除寒热 ， 破癥坚积聚 。 ”这里所说的“伤寒” ， 乃指广义伤寒 ， 包括温病、热病、湿病、伤风、暑病、瘟疫等 。 麻黄是通过“发表出汗 ， 去邪热气”来达到“止咳逆上气 ， 除寒热”的 。 麻黄性味辛温 ， 有利于邪热透表 ， 但其温性有悖于清热 ， 故配辛寒的石膏作为臣药 。 《神农本草经》言石膏清热 ， 曰：“主中风寒热 ， 心下逆气 ， 惊喘 ， 口干舌焦 ， 不能息 ， 腹中坚痛 。 除邪鬼 ， 产乳 ， 金疮 。 ”而佐药杏仁苦温 ， 苦味能降 ， 温性能升 ， 一降一升 ， 宣降肺中之郁滞而平喘；甘草性平为使药 ， 顺其病势 ， 调和诸药 。
依照原方的用量（麻黄四两 ， 石膏半斤） ， 麻黄与石膏的比例为一比二 。 对于这样的用量比例 ， 历代医家体验颇深 。 张锡纯说：“热之轻者 ， 麻黄宜用一钱半 ， 石膏宜用六钱；若热之重者 ， 麻黄宜用一钱 ， 石膏宜用一两 。 ”被誉为京城“小儿王”的刘弻臣应用麻杏石甘汤治疗小儿咳喘 ， 有表象者则以透邪为主 ， 石膏三倍于麻黄；若身热无汗热壅于肺者 ， 则石膏五倍于麻黄 。 笔者在应用麻杏石甘汤时 ， 非常重视石膏与麻黄的比例 。 热重咳轻者 ， 石膏与麻黄之比为五比一 ， 甚则十比一；咳重热轻者 ， 则为三比一 。
麻黄配伍石膏析疑
后人对“有汗用麻黄 ， 无大热用石膏”有质疑 ， 认为与《伤寒论》用药规律相悖 。 对此 ， 许多专家给出了解释 。
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伤寒学家陈亦人说：“麻黄不伍桂枝 ， 则发汗之力很弱 ， 而宣肺平喘之功颇著 ， 且汗出缘于肺热蒸迫 ， 不是表虚 ， 所以麻黄并不禁用 。 麻、石清宣肺热 ， 肺热除则汗自止；无大热指体表之热不大 ， 并非里无大热 ， 实际肺热颇盛 ， 必须使用石膏 ， 佐麻黄、杏仁 ， 才能提高宣肺清热的效果 ， 肺热除而肺气畅 ， 则气喘自止 。 ”秦子祯《伤寒大白》云：“盖麻黄与石膏同用 ， 化辛温而为辛凉 。 麻黄同石膏 ， 不惟发表 ， 兼能清肺定喘 。 石膏得麻黄、杏仁 ， 不惟清肺 ， 兼能解表 。 ”张锡纯认为 ， “方中麻黄、石膏并用 ， 石膏得麻黄则凉不留中 ， 麻黄得石膏则发有监制 。 服后药力息息上达 ， 旋转于膺胸之间 ， 将外感邪热徐徐由皮毛透出 ， 而喘与汗遂因之而愈 。 ”岳美中认为石膏是为制约麻黄而设 ， 其性辛寒 ， 虽与麻黄性温相反 ， 但辛味是一致的 ， 故制约同时又有协同作用 ， 所以才能治表证而兼通肺气 ， 达汗透表 。 假使将石膏易以苦寒之黄芩 ， 则只能削弱麻黄的辛通作用 。
现代研究认为 ， “无论是否用了汗、下法 ， 只要出现发热、呼吸急促、咳嗽、咯黄痰等肺炎、支气管炎的表现 ， 都可以用麻黄杏仁甘草石膏汤加减治疗 。 邪热壅肺证、麻杏石甘汤证与病毒性肺炎、支气管肺炎是一个证态 。 ”（李同宪等《伤寒论现代解读》）


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