医学界肿瘤频道|没有绝对安全剂量！CSCO最新指南教你防治蒽环类药物心脏毒性( 二 )

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▍检查方法四大原则目前检查方法尚无明确规定，可以根据所在医院的专业性和方便性选择，但是需要遵守以下基本原则： ①在整个治疗过程中，应该选用同一种影像学或标志物；中途不要更换检查方法或实验室检查试剂盒； ②检查方法许有很好的重复性； ③检查方法应该提供尽可能多相关临床资料（如右心室功能、肺动脉压、瓣膜功能、心包评估）； ④射线暴露越少越好。▍肿瘤治疗过程中的心脏毒性管理 ①肿瘤治疗前筛查：关注心功能不全的危险因素。在抗癌治疗前，应关注患者的治疗药物剂量、放疗剂量及既往病史等，重视引起心脏毒性的危险因素，具体见下表。表5 心功能不全的危险因素

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②肿瘤治疗过程中监测；治疗过程中心功能的监测；肿瘤心脏病学专家会诊。

在治疗过程中，对于心功能的监测要联合超声心动图、血清心脏标志物、影像学等方法，以及请心脏专家会诊，证据级别均为1级和2级，推荐级别为I级和II级。
出现心功能不全的危险因素，应该常规进行影像学监测（2B级证据， II级专家推荐）。
出现心功能不全患者是否继续抗肿瘤治疗，目前尚无推荐，应权衡利弊之后再做决定。
乳腺癌后续可能接受曲妥珠单抗治疗的患者应该定期行超声心动图监测（3级证据， II级专家推荐）。

表6 肿瘤治疗过程中的筛查项目

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③肿瘤治疗后随访：心功能随访监测（具体见下表）。表7 肿瘤治疗后随访项目

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四
蒽环类药物特殊人群的心脏毒性
▍未成年儿童欧美相关指南均推荐对于儿童肿瘤长期生存的患者应终生随访，密切监测心血管并发症： ①在儿童肿瘤幸存者的长期随访中，发现心脏毒性疾病的病死率位居第一位，蒽环类药物和放疗是儿童肿瘤患者发生心脏毒性最常见的因素。②无症状的蒽环类药物心脏毒性是儿童肿瘤患者的一个严重问题。许多接受少于300mg/m2剂量蒽环类药物的儿童就已经表现出心功能障碍。③一项纳入32308例儿童肿瘤长期生存患者的回顾性研究发现，心血管并发症的发病率达到约8.1% ，相对于对照组，青年幸存者的心血管疾病发生率增加了20倍。▍孕产妇在孕期过程确诊为白血病或淋巴瘤，在未能终止怀孕的情况下，要注意评估患者血浆蒽环类药物的浓度，避免心脏负荷的增加导致孕妇或胎儿诱发并发症。五
蒽环类药物心脏毒性的预防和治疗
▍常用的预防策略 ①限制或降低蒽环类药物的最大累积剂量； ②改变给药方式（持续泵注）； ③改变剂型（脂质体包裹）； ④应用心脏保护药物（右雷佐生为1A类证据，其他有血管紧张素II受体拮抗剂/血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂、他汀类药物）； ⑤行为治疗（证据不足）。各常用策略的证据级别和推荐级别如下表所示。表8 心脏毒性的常用预防策略

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▍循证医学证据 ①降低最大累积剂量来预防心脏毒性在18项研究中报道了49017例癌症患者，其中22815例用蒽环类药物治疗。中位随访9年后，临床上明显的心脏毒性发生率为9% ，而亚临床心脏毒性发生率为18% 。对心脏毒性的独立危险因素进行评估发现，累积蒽环类药物剂量是心脏毒性的准确有力的预测指标。但是限制累积剂量有可能影响到抗肿瘤疗效，且由于个体基因差异，蒽环类药物没有绝对的“安全剂量” 。②改变给药方式来预防心脏毒性既往文献报道通过改变蒽环类药物的给药速率控制蒽环类药物的峰值血清浓度。因此，建议长期输注治疗以减少蒽环类药物的心脏毒性。一项随机、双盲的试验中，对新诊断为急性淋巴细胞白血病（ALL）的儿童进行了比较，对于持续给药和快速推注的患者，两组患者都出现了心脏损伤，且无显著性差异。③给予心脏保护剂右雷佐生多中心研究临床研究表明，蒽环类药物联合右雷佐生可以明显降低心血管事件的发生率（39% vs 13% ， P＜0.001）并且能降低充血性心衰的发病率（11% vs 1% ， P＜0.05）。