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医学界心血管频道糖尿病患者氯吡格雷单药可行、支架不比搭桥差？AHA声明来了……


带着疑问 ， 一起来听专家解答！
近日 ， 美国心脏学会（AHA）发布科学声明 ， 就伴有T2DM的冠心病患者的CAD检查方法选择、二级预防策略和血运重建策略 ， 以及血糖控制原则和降糖药物对心血管风险的影响做出了全面总结！
在抗血小板治疗方面 ， 声明中称：对于合并T2DM的冠心病患者 ， 长期单用氯吡格雷可能是一个合理的选择 。
但此前的研究中已经指出有近半数的亚洲患者存在氯吡格雷抵抗 ， 药物疗效无法达到预期 。 为此我们联系到了复旦大学附属中山医院副院长、心内科副主任钱菊英教授谈谈她的看法 。
医学界心血管频道糖尿病患者氯吡格雷单药可行、支架不比搭桥差？AHA声明来了……
本文插图

小编
声明中称对于合并T2DM的冠心病患者 ， 长期单用氯吡格雷可能是一个合理的选择 。 想请老师谈谈对AHA声明这一推荐的看法 。
钱菊英教授
从抗血小板药物治疗来说 ， AHA声明中推荐的人群是T2DM合并稳定型冠心病的患者 ， 稳定型冠心病患者指是未接受过介入治疗、或是接受介入治疗后术后一年以上 ， 及ACS发病后一年以上的患者 。
从现有的证据来看 ， 对于稳定型冠心病患者 ， 只要服用单个抗血小板药即可 ， 以往单药抗血小板治疗可能更多选用阿司匹林 。 但实际临床应用中发现 ， 阿司匹林在人群中不耐受的比例较高 ， 例如会出现一些消化道的症状 。
一项由复旦大学附属中山医院心内科开展的回顾性研究、通过对既往病史进行分析后发现 ， 约10%的患者实际存在阿司匹林不耐受的情况 ， 主要原因包括有消化性溃疡 ， 消化道出血病史等 。 对于这部分患者来说 ， 口服氯吡格雷的单药抗血小板治疗还是相对合理的 。
尽管氯吡格雷的代谢存在个体化差异 ， 且需要在肝脏当中经过肝酶代谢 ， 形成有活性的代谢产物 ， 才能发挥抗血小板的作用；肝酶的代谢有慢代谢型、中间代谢型和快代谢型 ， 其中属于慢代谢型的患者代谢过程的时间占比可能会增加、抗血小板能力会降低 。
事实上 ， 虽然通过基因检测发现亚洲人存在慢代谢型的比例较欧美人群稍高一些 ， 但实际用药后 ， 血小板完全不被抑制的比例非常低 ， 使用氯吡格雷进行抗血小板治疗的冠心病支架术后的患者 ， 发生血栓事件的比例也很小 ， 临床观察到的血栓事件发生率和实验室检查认为的氯吡格雷低代谢或抵抗是不成比例的 。
再者 ， 在抗血小板领域 ， 存在东亚悖论 ， 也就是虽然目前认为东亚人群氯吡格雷慢代谢比例高 ， 但来源于包括中国在内的东亚人群的研究中 ， 报道的心血管缺血事件发生率明显低于欧美人群研究中的事件发生率 ， 而出血事件比例反而更高 。
既往的指南包括现在的指南从未建议所有需要服抗血小板的人群 ， 需要用基因检测或血小板功能检测来指导 。 只有部分特别高危的人群——即在用药过程当中已发生缺血性事件、或已形成支架内血栓的人群；或患者接受介入手术的部位是唯一的心脏可供血血管 ， 进行介入治疗以后 ， 需确保把支架内血栓风险降到最低的患者 ， 才会需要借助于功能检测或基因检测来指导抗血小板药的应用 。
综上所述 ， 我个人认为这样的声明可能主要是针对阿司匹林不耐受的人群 ， 且T2DM会对患者自身的血小板功能带来影响 ， 包括内皮功能受损、血小板功能亢进、凝血功能亢进 ， 与非T2DM患者相比更容易出现血栓形成 ， 因此声明中的推荐我认为还是非常是可行的 。
在血运重建策略方面 ， 声明中指出此前研究显示 ， CABG+优化药物治疗（OMT）对于合并T2DM的冠心病患者获益更明显 。
但声明中同时表示 ， 在有血运重建指征时 ， 使用新一代药物洗脱支架行PCI和采用乳内动脉行CABG都是最佳治疗措施 。 目前美国和欧洲指南推荐T2DM患者使用CABG+OMT ， 您认为两种方式哪种更好 ， 或各自有何优劣势？


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