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医学界心血管频道糖尿病患者氯吡格雷单药可行、支架不比搭桥差？AHA声明来了……( 二 )


医学界心血管频道糖尿病患者氯吡格雷单药可行、支架不比搭桥差？AHA声明来了……
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小编
声明中指出在有血运重建指征时 ， 使用新一代药物洗脱支架行PCI和采用乳内动脉行CABG都是最佳治疗措施 。 您认为两种方式各自有何优劣势？
钱菊英教授
对于T2DM合并冠心病的患者 ， 血运重建最佳的方式 ， 还是要个体化看待 。
若患者本身的病变较局限、又是非前降支近端的病变 ， 针对右冠状动脉和回旋支 ， 新一代的药物洗脱支架就是一个非常好的选择 ， 因为新一代药物支架的长期通畅率要优于静脉桥血管 。
而内乳动脉的长期通畅率要优于支架介入治疗 ， 因此 ， 内乳动脉到前降支的CABG比较有利 。
PCI与CABG相比 ， 第一创伤小、第二早期发生并发症的风险也较小 。 因此 ， 早期PCI的优势是存在的 。
但T2DM患者存在一个显著的特点——他们的病变往往会比较弥漫、为多支血管病变 。 发生多支病变的T2DM患者比例非常高 ， 对于合并多支血管病变的T2DM患者来说 ， PCI与CABG相比 ， 缺点就会显现出来 。
PCI只关注于局限性的病变 ， 而CABG是关注吻合口远端的血管是否通畅 ， 而动脉粥样斑块是更好发于近端部位 。
无论在行CABG时使用内乳动脉搭桥还是静脉桥 ， 都是衔接动脉狭窄的远端 ， 所以针对合并T2DM的这类容易反复发生弥漫性病变、在整个血管床出现新病变的患者 ， 接受PCI治疗的缺点就在于：再次需要血运重建的比例会明显增加 。 若将再次血运重建看作MACE ， PCI治疗就有劣势——它既可因支架内再狭窄导致再次血运重建 ， 也可因出现其它部位的新发粥样硬化病变而导致再次血运重建 。
在T2DM患者中 ， 新发病变、支架内再狭窄的发生率较非T2DM人群会明显增加 ， 但用内乳动脉搭桥 ， 尤其是前降支 ， 它就衔接了血管的中远端 ， 动脉粥样硬化较容易出现在近端 ， 而内乳动脉桥几乎不太会发生血管病变 ， 因此内乳动脉桥的长期通畅率较高 ， 这就是为什么在T2DM患者中 ， 反复强调用内乳动脉来进行搭桥 。
此外 ， 针对多支血管病变的T2DM患者 ， 很多研究如Freedom研究等均指出 ， PCI与CABG相比 ， 早期可能有并发症少的优势 ， 但从长期来看 ， 包括五年甚至更长时间、如一些平均7.5年或10年的研究认为PCI组的全因死亡、非致死性心梗、非致死性卒中导致的事件复合终点发生率与CABG相比更高 ， 而CABG长期生存率优势明显 。
在Freedom研究中 ， 结果的生存曲线在2年左右会开始分开 ， CABG组优于PCI治疗组 ， 但值得注意的是 ， 先前早期的研究 ， 多使用裸金属支架 ， 它的再狭窄发生率是明显要高于现在我们常用的药物洗脱支架 ， 新一代的药物洗脱支架 ， 再狭窄的发生率已明显降低 。
正如声明中所言 ， 用新一代药物洗脱支架行PCI ， 即使在多支血管病变的T2DM患者中 ， 其与CABG相比 ， 两者之间疗效差异在缩小（或者说是更接近） 。
用新一代药物洗脱支架行PCI的长期效果、安全性均远优于裸金属支架及以往的第一代药物洗脱支架 。
因此 ， AHA声明中结合了最新的一些CABG领域和PCI治疗领域中最新的研究证据和进展 ， 这样的推荐比较符合现状 。
在CABG中 ， 静脉桥肯定是不如新一代药物洗脱支架的 ， CABG有优势的就在于内乳动脉桥 ， 尤其是单侧的内乳动脉搭桥 ， 长期通畅率较高 ， 因此前降支近端的病变或左主干病变、尤其是合并多支血管病变倾向的 ， 都应选择内乳动脉搭桥 。
所以 ， 根据不同的病变选择个体化制定血运重建策略是总体原则 。 虽说对于T2DM合并多支血管病变的患者CABG比PCI更好 ， 但还需结合患者的血管病变、解剖学特点、患者个人意愿等 。
而OMT对于无论是否接受PCI或CABG的患者来说都是需要的 。 有研究证实 ， 对稳定性冠心病的患者 ， 药物治疗跟CABG/PCI相比 ， 本身也可为患者带来良好的疗效 。


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