《管理世界》|| 陈东升：长寿时代的理论与对策( 四 )
公共卫生条件的改善对死亡率的下降同样扮演着重要的作用 ， 尤其是对传染性疾病的控制 。 以美国为例 ， 由于通过水和空气传播的传染性疾病得到了有效控制 ， 1900年至1940年美国整体死亡率下降了40% ， 预期寿命从47岁提升至63岁 ， 原来在城市生活死亡率更高的问题也在这一时期消失了 。 研究发现净水过滤和氯化系统的广泛应用在其中发挥了巨大的作用 ， 为美国带来了这一史无前例、最为快速的死亡率下降（Cutler ， 2005） 。 此外 ， 20世纪40年代抗生素类药物的使用进一步降低了传染病的病死率 。 例如 ， 根据美国疾控中心数据显示 ， 在此期间肺结核的死亡率一下从1945年的39.9/10万降到了1955年的9.1/10万 。
到20世纪下半叶 ， 医疗和技术进步与死亡率下降的关系越来越密切 。 有研究指出美国20世纪50年代以来死亡率下降更多是得益于医疗进步带来的心脏病、中风等心血管疾病死亡率的降低 。 1950~2016年美国预期寿命提升了11岁 ， 其中一半以上的增长与65岁及以上人群生存率提升有关（Catillon et al. ， 2018） 。 此外 ， 欧美发达国家在公共卫生方面的知识和现代医药技术向发展中国家的传播推动了全球死亡率的快速下降 。 1960~2000年期间公共卫生基础设施、免疫接种、疾病专项防治等成为带动发展中国家死亡率下降的重要因素 ， 而收入和营养改善的影响已不像欧美发达国家早期所经历的那样显著（Soares ， 2007） 。
新中国成立后 ， 政府对卫生健康领域非常重视 ， 并取得了巨大的成就 ， 实现了死亡率的快速下降 。 20世纪50年代初期发起的全民卫生运动极大地改善了中国公共卫生状况 ， 显著提升了对传染病的防治能力 。 《中国妇幼健康事业发展报告（2019）》显示 ， 与解放前相比 ， 到2018年中国孕产妇死亡率从1500/10万下降到18.3/10万 ， 婴儿死亡率从200‰下降到6.1‰ ， 平均预期寿命从35岁提升至77.0岁 。 
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图1：世界、中国、日本、美国5岁以下儿童死亡率变化趋势数据来源：联合国World Population Prospects 2019 数据库 ， https://population.un.org/wpp/Download/Standard/Population/ 。 图2~图5同 。
2.生育率下降至低水平
在农业社会 ， 人是最重要的经济资源 ， 孩子是生活保障和劳动力的来源 ， 因此在高死亡率的生存环境下 ， 高生育率是维持社会发展的需要 。 而工业革命的到来加速了城市化的进程 ， 在这一过程中 ， 女性的地位得到了根本性的提升 ， 生育意愿也因此发生了改变 。
首先 ， 儿童死亡率的显著降低使人们对生育孩子数量的意愿产生了变化 。 孩子的质量与父母在时间和金钱上的投入相关 ， 夫妻在潜在生育孩子的供给量和需求量上需要寻求一个平衡（Becker ， 1960） 。 其次 ， 女性受教育水平的不断提升 ， 增强了女性社会和工作参与的能力 ， 改变了女性对生育的态度 ， 在一定程度上也相应推迟了结婚和生育年龄 。 此外 ， 对有效避孕知识的掌握和避孕工具的普及使两性行为与生育实现了分离 。 随着20世纪60年代廉价、便捷的避孕药在美欧及此后在全球的快速普及 ， 有效的避孕工具变得简单易得（保罗·莫兰 ， 2019） 。
20世纪70年代开始 ， 生育率走低成为全球性趋势 。 不仅是发达国家 ， 随着低收入国家的发展 ， 其生育率也随之降低 。 1950~2017年所有国家和地区的总和生育率都出现了不同程度的下降 ， 全球总和生育率下降了49.4% ， 由4.7个活产婴儿降至2.4个（Murray et al. ， 2018） 。 另据联合国中等假设水平预测 ， 全球生育率还将继续走低 ， 到2050年每名妇女生育子女数将降至2.2个 ， 到2100年降至1.9个 。
中国自20世纪70年代起经历了生育率的快速下降 ， 到1980年总和生育率已经从6左右降至3以下 ， 到20世纪90年代已降至替代水平以下 。 这其中生育政策的影响只是一方面 ， 实际上社会、人口、经济的发展变化越来越成为影响生育率的主导因素（都阳 ， 2005） 。 近年中国二胎政策开放并没有带来生育率的回升 ， 从国际经验来看 ， 一些低生育率国家鼓励生育的政策也是需要漫长的时间积累才可能看出成效（杨昕 ， 2016） 。
