「结核病」如何做好结核病的营养治疗？
作者：深圳市第三人民医院（南方科技大学第二附属医院）／国家感染性疾病临床医学研究中心 李国保 傅向东 李剑 浙江大学 沈生荣
结核病是由结核分枝杆菌感染引起 ， 且与营养不良密切相关的慢性消耗性疾病[1] 。 世界卫生组织（World Health Organization ， WHO）全球结核病报告显示：结核病是全世界十大死因之一 ， 也是最大的单一感染性病原体致死原因（高于艾滋病毒/艾滋病） 。 每年有数百万人罹患结核病 。 全世界有17亿人（全世界人口的23%）存在潜伏性结核感染 。 在营养不良、糖尿病、吸烟、酒精滥用及人类免疫缺陷病毒（HIV）感染等人群中 ， 结核病的发病率更高[2] 。
越是贫困的地区 ， 结核病发病人数越多 ， 我国的结核病流行情况在农村、老区、少数民族地区、边远地区等贫穷地区更为严重 。 2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告显示[3] ， 乡村结核病的患病率明显高于城镇；活动性肺结核患病率在乡村为569／10万 ， 而在城镇为307／10万；西部地区患病率高于东部地区：西部地区活动性、涂阳肺结核患病率分别为695／10万和105／10万 ， 而在东部地区分别为291／10万和44／10万 ， 西部地区高出东部地区1倍多 。 导致这种差距的主要原因是乡村居民和西部地区居民的受教育程度、健康知识普及程度、营养状况、生存环境及生活习惯等相对较差 。 同样 ， 即使在结核病患病率较低的、整体比较富裕的西方社会 ， 营养不良也增加了结核病的发病风险和发病率 。
营养不良在结核病患者中极为常见 ， 特别是贫穷相关的营养不良是结核病发病的一个高危因素[3] ， 如果患者确诊结核病时伴营养不良 ， 预测其死亡率或复发结核病风险明显增加 。
肺结核患者伴有的营养不良[4,5] ， 常以蛋白质－能量营养不良（protein-calorie malnutrition ， PCM）为主（58.8％） ， 其次为混合型营养不良和蛋白质营养不良[6] 。 患者的营养状态不仅与结核病的发病和进展有着直接的关系 ， 对结核病治疗方案的选择和疗效也将产生直接影响 。
因此 ， 营养治疗与干预对结核病的预防、促进结核病人的康复有重要价值 ， 是实现2035年全球终止结核病的流行阶段性目标的重要措施之一 。
营养治疗与结核病的预防
结核病的发生、发展与营养不良密切相关 。 细胞免疫是宿主抵御结核病的关键 ， 营养不良严重影响细胞免疫功能 ， 是结核病发病的重要危险因素 ， 同时 ， 促使潜伏性结核感染进展为活动性结核的可能性增加 。
营养不良与结核病的发病
结核杆菌感染人体后 ， 结核病发病与否取决于两个方面：① 感染的结核杆菌的毒力强弱和数量多少；② 机体免疫功能状况 。 如果机体免疫功能低下 ， 感染菌株的毒力较强且数量较多时 ， 则导致结核病的发生和发展[7] 。
研究显示 ， 营养、免疫功能和结核感染之间的相互作用 ， 处于复杂的动态平衡之中[8] 。 细胞免疫功能在抗结核菌感染中发挥重要作用 ， 其中起主要作用的是CD4+T淋巴细胞 。 有报道指出 ， CD4+T淋巴细胞与血清白蛋白水平呈正相关 ， 营养状况越差 ， 免疫功能受损越严重[9] 。 蛋白质－能量营养不良（PCM）是结核病的高危因素 。 PCM削弱了细胞免疫功能 ， 增加了个体对疾病发生和进展的易感性 ， 从而使得结核病从潜伏期发展为活动期的可能性增加 。 同时 ， PCM也可增加结核感染的严重性 ， 进一步影响结核病的治疗结局[8,10] 。
营养治疗与结核病预防
结核病高发区均在经济不发达国家和地区 ， 与人们的营养水平密切相关 。 同时 ， 单纯的药物治疗并不能完全预防和彻底消灭结核病的发生 ， 而提高营养水平结合药物治疗被认为是防控结核病唯一有效的策略[11] 。 科学的营养治疗有助于提高机体免疫力 ， 改善肠道菌群 ， 增强其消化吸收、产生更多能量 ， 以及协助免疫反应等 ， 联动肺肠轴、肝肠轴、脑肠轴等 ， 促进机体对结核病的综合预防 。
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