【医脉通】高尿酸合并心血管疾病，遣方用药有何讲究？|临床实战( 二 )
高尿酸血症患者需要避免食用或少食用嘌呤含量高的食物 ， 从源头上减少尿酸来源 。
适当的体育活动 ， 有助于控制体重 ， 不仅对心血管有帮助 。 也有利于尿酸的排泄 。
（2）药物治疗：人体的尿酸80%在体内生成 ， 仅有20%来源于饮食 ， 因此 ， 严格的饮食控制最多也只能将血尿酸降低70～90μmol/L ， 药物干预治疗必不可少 。
目前临床常用的降尿酸药有别嘌醇、苯溴马隆、非布司他等 。 在使用过程中要密切注意药物对心血管系统的影响 。
苯溴马隆：可促进尿酸排泄 ， 起效时间快 ， 且疗效肯定 ， 不良反应相对较少 。 但尿酸性结石的患者禁用 ， 重度肾功能不全者需减量 。
别嘌呤醇：属于黄嘌呤氧化醇抑制剂 ， 可抑制尿酸的合成 。 常见的不良反应为皮疹、肝功能损害、骨髓抑制 。 肾功能不全者需减量 。 可在一定程度上降低高尿酸血症患者的全因死亡率、心梗和充血性心力衰竭发病率 。
非布司他：副作用比较少 ， 降尿酸效果好 ， 但比较而言 ， 在降低患者心血管事件初级终点发生率和心血管疾病死亡率方面 ， 非布司他的效果可能更优 ， 但也有越来越多的研究发现非布司他治疗时存在心血管不良反应 ， 如冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、心动过缓等 ， 因此患者服用非布司他后 ， 应注意心血管系统的观察 。 无症状的高尿酸血症患者不建议使用非布司他 。
碳酸氢钠：作为降尿酸的辅助用药 ， 要注意可能加重水钠潴留及心脏负担 ， 诱发心力衰竭及血压增高 。
需要强调的是 ， 降尿酸治疗是终身的 ， 间歇治疗或停止治疗都会导致痛风反复发作 ， 相关疾病的发病率增高 ， 因此 ， 应使血尿酸维持在达标的稳定状态 。 尤其是对于高尿酸血症合并心脑血管危险因素或肾脏疾病的患者 ， 应从480μmol/L就开始药物治疗 ， 并长期维持在360μmol/L以下 。
常用心血管药物对尿酸的影响
1. 降压药
利尿剂：是临床常用的降压药成分 。 几乎所有利尿剂以及含有利尿剂的降压药都可引起尿酸升高 ， 但以髓袢利尿剂（如呋塞米）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）和吲达帕胺最为常见 。 这类药物会降低肾脏排泄尿酸的能力 ， 大剂量或长期服用可使血尿酸升高 。
CCB类降压药：长期口服硝苯地平可以使血尿酸明显升高 ， 但尼群地平影响较小；研究发现氨氯地平 ， 在高血压合并高尿酸血症的患者 ， 降压的同时可以降低血尿酸 。 左旋氨氯地平 ， 也有研究报告可以降低血尿酸 。
β受体阻滞剂：如普萘洛尔升高尿酸作用较明显 ， 尤其在与利尿剂合用时 ， 更为明显 。 而美托洛尔对尿酸影响较小 。
氯沙坦：氯沙坦属于血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） ， 其可降压 ， 保心肾 ， 降尿酸 。 该药可抑制肾小管上皮细胞的尿酸转运蛋白-1的活性而促进尿酸排泄 。 研究发现 ， 氯沙坦钾可以使血尿酸水平降低15%-20% 。 特别适合伴有高尿酸的高血压患者使用 。
AECI类及α-受体阻滞剂对尿酸排泄无影响 。
2. 抗血小板药
阿司匹林：是心血管疾病常用的抗血小板药物 。 阿司匹林对尿酸代谢的影响有剂量特异性：大剂量阿司匹林（＞3000mg/d）可明显抑制肾小管对尿酸的重吸收 ， 促进尿酸排泄 。 中等剂量阿司匹林（＜1000-2000mg/d）抑制肾小管对尿酸的排泄 ， 引起血尿酸水平升高；小剂量阿司匹林（75-325mg/d）可轻度升高血尿酸 。 故长期服用小剂量阿司匹林者需监测血尿酸水平 。
替格瑞洛：据研究替格瑞洛治疗期间可能出现高尿酸血症 。 对于既往有高尿酸血症或痛风性关节炎的患者应慎用替格瑞洛 。
氯吡格雷：对尿酸排泄没有影响 。
3. 降脂药
阿托伐他汀：为他汀类降脂药 ， 该药有促尿酸排泄作用 ， 可降尿酸 ， 其机理可能是通过抑制肾脏对尿酸的重吸收来完成的 。
非诺贝特：非诺贝特属于贝特类降脂药 ， 在降脂的同时可以降低血尿酸 。 作用的机制被认为是通过肾脏旁路途径增加尿酸和嘌呤的清除 ， 监测24小时尿（液）尿酸也发现 ， 服药的患者尿酸排泄增多了 。
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