【医脉通】高尿酸合并心血管疾病，遣方用药有何讲究？|临床实战
作者：医者仁心仁术
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导读：我们知道临床常见的心血管疾病 ， 高血压、冠心病等 ， 一般都是与动脉硬化有关；而高尿酸血症是一个代谢性疾病 ， 主要是体内尿酸代谢障碍引起尿酸增高 ， 它会导致痛风 ， 痛风性关节炎、痛风石甚至肾脏损害等 ， 二者看似风马牛不相及 ， 实则联系密切 。
事实上高尿酸血症与代谢综合征各组分关系密切 ， 甚至可归为代谢综合征组分之一 ， 而代谢综合征是影响心血管健康的重要危险因素 ， 所以高尿酸也是心血管疾病重要的独立危险因素 。
那么临床上对于伴有高尿酸血症的心血管疾病患者 ， 我们在治疗过程中该如何面对血尿酸升高的问题？常用的治疗心血管疾病的药物对血尿酸有何影响？以及常用降尿酸药对心血管疾病又有何影响？笔者参考文献 ， 进行总结 ， 以飨读者 。
本文插图
图源：Pixabay
高尿酸与心血管疾病关系密切
1. 高尿酸与高血压有关
高尿酸与高血压密切相关：临床研究发现 ， 90%的原发性高血压患者合并高尿酸血症；高尿酸增加高血压患病风险57% ， 增加总死亡风险8% 。 血尿酸水平升高是高血压的独立危险因素 。 而在应用降尿酸药物和增加运动量后 ， 血压水平和尿酸水平都出现显著的降低 。
2. 高尿酸与冠心病
流行病学调查数据表明 ， 高水平的尿酸是青年人发生冠心病的重要危险因素之一 。 研究显示 ， 无论性别 ， 尿酸高是普通人群冠心病死亡的独立危险因素 。 使心血管疾病总体死亡风险增加21% 。
3. 高尿酸与心衰
有数据显示 ， 在心力衰竭患者中高尿酸血症的患病率高达50% 。 高尿酸血症与心衰不良预后相关 ， 无论是否患有高血压 ， 随着血尿酸水平的升高 ， 慢性心力衰竭的发病率呈升高趋势 ， 随血尿酸水平升高 ， 患者的生存率呈降低趋势 。 所以血尿酸水平升高是心力衰竭患者发病率和死亡率的独立预测因子 。
为什么高尿酸血症与心血管疾病有关呢？
尿酸升高会致血管内皮细胞功能受损 ， 内皮功能下降 ， 扩血管物质（NO）分泌减少 ， 血管壁发生炎症 ， 血管平滑肌细胞增生 ， 纤维化等 ， 进而血管硬化 ， 弹性下降 ， 血压升高 ， 心脑肾等重要器官缺血缺氧引发临床疾病 。
心血管疾病患者尿酸高该如何处理？
既然高尿酸对心血管疾病的控制和预后有不利影响 ， 那么我们就应该积极开展此类患者的降尿酸治疗 。
1. 何时启动治疗？治疗目标怎样？
按照最新的《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》 ， 高尿酸血症的诊断标准为：不分性别 ， 无论男性还是女性 ， 非同日2次血尿酸水平超过420umol/L即为高尿酸血症 。
高尿酸血症伴有痛风的患者 ， 如果痛风反复发作（≥2次/年）、有痛风石、尿酸性关节病和（或）肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄＜40岁的人群 ， 血尿酸水平≥420 μmol/L就需要起始降尿酸治疗 ， 血尿酸控制目标为＜300umol/L 。
无症状高尿酸血症患者 ， 没有合并症时血尿酸水平≥540μmol/L时 ， 起始降尿酸药物治疗 ， 建议血尿酸控制在＜420μmol/L 。
高尿酸血症有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥CKD2期） ， 血尿酸水平≥480μmol/L时 ， 起始降尿酸药物治疗 ， 血尿酸控制在＜360μmol/L 。 而2018年欧洲《高尿酸血症和高心血管病风险患者的诊断和治疗专家共识》建议心血管高危的高尿酸血症患者应控制尿酸＜300μmol/L 。
2. 控制血尿酸水平的措施有哪些？
（1）基础治疗：对于高尿酸血症的患者首先强调生活方式的改变 ， 包括健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等 。
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