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江宁区|过度治疗被暂停收治 南京通报6起医保基金违法违规案例

为贯彻国家和省医保基金监管源头治理工作要求 ， 加大公开曝光医保基金违法违规案例工作力度 ， 提升医保基金监管震慑力 ，10月10日下午 ， 南京市医疗保障局通报6起医保基金违法违规案例 。
一、王某某伪造票据骗取医保基金案
2014年5月至2019年9月 ， 参保人王某某在办理医疗费用零星报销时提供单据不实 ， 骗取医保基金268507.86元 。
王某某持伪造医疗服务票据 ， 骗取医疗保障基金 ， 且数额巨大 ， 已经涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》 ， 市医保部门已将案件移送司法机关追究其刑事责任 。
二、南京国悦医院不合理诊疗、过度治疗案
2019年1月至10月 ， 南京国悦医院在患者住院期间通过不合理诊疗、过度治疗等手段 ， 虚记、多记治疗费用并上传医保系统结算 ， 共涉及违规费用53513.2元 。
依据南京市医保局《定点医疗机构服务协议》有关规定 ， 栖霞区医保部门约谈南京国悦医院相关人员 ， 责令限期整改 ， 追回违规费用53513.2元 ， 并放大2倍核减107026.4元 ， 暂停该院收治新医保病人6个月 。
三、南京栖霞马玉洁中医诊所为非医保定点机构提供医保刷卡结算案
2019年2月至4月 ， 南京栖霞马玉洁中医诊所为非医保定点机构朱某某保健按摩中心提供医保刷卡结算41次 ， 涉及违规费用3928元 。
依据南京市医保局《定点医疗机构服务协议》有关规定 ， 栖霞区医保部门对南京栖霞马玉洁中医诊所追回违规费用3928元 ， 解除医保服务协议 。
四、南京栖霞济德堂门诊部滞留医保卡结算案
2020年3月至5月 ， 南京栖霞济德堂门诊部存在滞留医保卡违规上传结算等行为 ， 涉及违规费用8757.2元 。
依据南京市医保局《定点医疗机构服务协议》有关规定 ， 栖霞区医保部门约谈南京栖霞济德堂门诊部 ， 责令限期整改 ， 追回违规费用8757.2元 ， 并放大2倍核减17514.4元 。
五、江宁友爱医院低标准收治、不合理用药案
2019年9月至2020年5月 ， 江宁友爱医院存在低标准收治入院、无诊断用药、重复用药等违规行为 ， 涉及违规费用3018.22元 。
依据南京市医保局《定点医疗机构服务协议》有关规定 ， 江宁区医保部门约谈江宁友爱医院相关人员 ， 责成自查整改 ， 追回违规费用3018.22元 ， 并放大2倍核减6036.44元 。
六、江宁区天元中路诚康药房串换项目骗取医保基金案
2020年以来 ， 江宁区天元中路诚康药房多次违规用医保卡刷卡出售儿童药、保健品、医疗器械等 ， 涉及违规费用42914.24元 。
【江宁区|过度治疗被暂停收治 南京通报6起医保基金违法违规案例】依据南京市医保局《定点零售药店服务协议》及稽核有关规定 ， 江宁区医保部门暂停该药店医保服务三个月 ， 责令限期整改 ， 追回违规费用42914.24元 ， 放大2倍予以核减85828.48元 。


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