空中客车公司|川航事件调查报告：英雄机长高空缺氧驾机近20分钟( 二 )
调查报告显示 ， 第二机长梁鹏进入驾驶舱后 ， 通过拍肩的方式示意副驾驶识别应答机 。 在发现机长没有佩戴氧气面罩后 ， 立即进行了提醒；机长刘传健通过第二机长了解到了客舱情况正常的信息 。 在下降过程中使用手持话筒向空管发出了“MAYDAY”“客舱失压”等关键遇险信息以及机组意图；第二机长通过拍肩等方式与机长和副驾驶之间进行交流 ， 相互鼓励 ， 第二机长不时为机长和副驾驶揉搓肩膀和手臂 ， 以缓解寒冷带来的不适 ， “事件处置过程中 ， 机组表现出了较强的驾驶舱管理能力 。 ”
2018年5月14日至5月15日 ， 刘传健、梁鹏、徐瑞辰3名飞行机组成员在成都市第一人民医院进行了电测听检查 ， 机长和副驾驶的听力有下降 ， 第二机长未见明显异常 。 副驾驶在医院检查后诊断为“高频轻度感音神经性耳聋(高空气压伤)” 。 落地以后 ， 机组3人陆续出现了头晕、头胀、头皮发麻、肌肉酸痛等症状 ， 第二机长右前臂皮下出现两颗红色斑点 ， 这些可能是高空减压病的症状 。 机组3人经过20余次高压氧舱治疗 ， 症状明显改善 ， 恢复良好 。
事件原因调查结论：飞机右风挡封严可能破损
民航局调查组对于风挡玻璃爆裂进行了结论 ， 本次事件的最大可能原因是：B-6419号机右风挡封严(气象封严或封严硅胶)可能破损 ， 风挡内部存在空腔 ， 外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘 。 电源导线被长期浸泡后绝缘性降低 ， 在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电 。 电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂 。 风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落 。
调查显示 ， B-6419号机的右风挡为空中客车公司原装件 ， 制造和安装方面无异常记录 ， 无异常维护记录 ， 无异常维护历史 ， 当天没有故障保留 ， 飞行前检查期间没有损坏报告 。 调查组排除因维护不当而导致风挡玻璃破裂的可能性 。
事件报告向飞机制造商空中客车公司提出了安全建议 ， 包括建议空客基于川航“5·14”事件和历史类似事件建立失效模式 ， 评估并改进风挡设计、选材和制造工艺 ， 防止水汽侵入和存留在电加温系统 ， 降低电弧产生的可能性 ， 避免双层结构玻璃破裂；研究在风挡加温系统中增加对电弧的探测和防护功能、建议空中客车公司督促风挡制造商加强风挡生产质量控制 ， 确保风挡制造持续符合设计标准和制造工艺规范等 。
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