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关于方剂与疾病对应关系的思考( 二 )

健康知识疾病中医病理


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因此，着眼于贯穿疾病基本矛盾的“辨病论治”及“方病对应”，自古至今皆是中医临床治疗疾病的一个重要模式，其与辨证不同的是辨证着眼于疾病某阶段整体症状、体征的综合，而辨病则注重于疾病内在的病理生理改变 。两者在认知和治疗疾病方面，各有侧重，不可偏废 。
“方证对应”的局限性
“方证对应” 的核心在于强调临床治疗疾病“有是证用是方”或“一证一方” 。中医的“证”是医者对患者症状、体征主观认知的概括归纳，主观认知的能力不同，对同一患病个体症状、体征的认知必然会出现差异，因而“证”具有模糊性和不确定性的特点，与“证”相对应的治疗便显得较为灵活，难以统一规范 。此外，临床即使辨证相同，不同医生因临床经验和学术背景不同，也会采取不同方药治疗 。临床用于某一证的方剂常有多首，即“同证异方”；同一方又可用于数个证，即“同方异证”，两者都能获得一定疗效 。“同证异方”和“同方异证”，提示中医方证关系可能并不是一方一证的对应关系，更多情况是表现为方剂与证候间不同程度的对应，即方证不同程度的关联 。
“方证对应”在一定程度上忽视了中医辨病 。辨病强调疾病内在的病理生理变化规律 。临床上异病同证，治疗上往往有很大差异，如胃癌、慢性胃炎、心肌梗死、心绞痛、胰腺炎、胆囊炎等，某一阶段都有可能出现胃脘痛，表现为脾胃阳虚证，如果仅按中医脾胃阳虚的胃脘痛辨证论治，显然失于宽泛，如遇胃癌或心肌梗死患者，因未得到及时诊治，还会延误病情，甚至贻误生命 。又如高血压病、更年期综合征、甲亢等疾病，某一阶段都可表现为肝阳上亢证，但却各有特点：高血压病易化风化火，更年期综合征以肾虚为本，甲状腺功能亢进多易发展为痰气交结 。再者，临床许多慢性疾病在初期或代偿阶段，患者可无任何不适症状，或仅理化检查出现异常，此时中医治疗因无证可辨，施治亦难 。对于上述疾病，中医临床如何实践“方证对应”？显然，仅满足于辨证论治、方证对应，不注重疾病固有的病理生理变化，就难以提高治疗的针对性和临床疗效，有时还会陷入无证可据、无方可施的尴尬局面 。
“方病对应”的临床应用
“方病对应”重在辨病的基础上病证结合，将西医对疾病病因和病理生理改变的认识融入中医诊治疾病的范畴，以提高中医干预方药与所治疾病病理生理改变的针对性 。病证结合临床诊疗模式融合了中医、西医病理学和中西医诊疗学，体现了疾病共性规律与患病个体个性特征的结合 。有学者提出“因病-因证-因症结合”的中医组方模式，强调将辨证论治的用药与病、症的专药专方结合起来的遣药组方思路，与“方病对应”的中医辨治模式多有相似之处 。在传统中医临床辨治实践中，“方病对应、因证易方”十分常见，如对“肾虚证”的选方，哮喘用金匮肾气丸、七味都气丸、参蛤散加减，泄泻用四神丸，头痛用大补元煎，眩晕用左归丸、右归丸，腰痛用青娥丸，阳痿用五子衍宗丸、赞育丹等 。上述方药的选择，既有针对“证”的共性，亦有对应“病”的差异 。
现代医学对疾病病理生理的认识，建立在解剖学、病理学、生理学之上，充分利用了现代的先进科学技术方法；中医学对疾病病理生理的辨证认识则基本源于整体归纳、演绎的思辨，即“黑箱思维模式” 。由于缺乏微观、量化的定位、定性分析，其归纳的证也带有某种程度的模糊性 。因此，中医传统临床的辨证施治在历史长河中，虽然宏观模糊的整体认识不断发展，如伤寒学说、温病学说、伏气学说、瘟疫论等，但鲜有如清代王清任建立在解剖和中医学理论结合基础上的“血管无气”“气虚血瘀”等认识突破，而多是在天人合一、取类比象、演绎归纳基础上形成的不同认知，难以和客观的病理变化有机结合 。与西医充分利用现代科学技术方法观察人体病理生理变化和研发针对性的治疗药物相比，便显得蹇步缓慢，只能靠漫长反复的主观观察的感性认知，对以往的理论进行完善和补充 。21nx.com
不断应用西医学理化检查和影像学技术，扩大和拓展医者的诊断视野，认识和分析观察到的新内容、新现象，是中医辨病施治、方病对应的一个重要方面 。如冠心病，中医学将其归属于“胸痹心痛”范畴 。《金匮要略·胸痹心痛短气病》指出其病因病机为“阳微阴弦”，由胸阳极虚、阴寒痹阻、胸阳失展而致 。上世纪60~70年代以前，临床治疗多采用宣痹通阳法或芳香温通法治疗 。冠心病的基本病理改变是冠状动脉粥样硬化（AS）狭窄、痉挛、血栓形成，与血管内膜增生、AS斑块形成、血小板黏附聚集、血栓形成等密切相关，和中医血脉凝涩不通十分相似 。上世纪60~70年代以后，郭士魁名老中医、陈可冀院士等倡导“血瘀”为冠心病的主要病机 。在此基础上，针对冠心病基本病理变化，方病对应，主张以活血化瘀中药为主进行治疗，显著提高了临床疗效，活血化瘀方药目前已成为中医治疗冠心病心绞痛最为常用的方药 。再生障碍性贫血，归属于中医学“虚劳”“血证”的范畴 。上世纪70年代以前，根据脾主生血的认识，多采用健脾养血法，方选归脾汤或当归补血汤加减治疗；70年代后，因本病基本病理改变为骨髓造血功能减低或衰竭，有学者将中医肾主骨生髓的认识和西医的病理改变有机结合，尝试从补肾填精为主治疗，疗效获得较大提高 。现代CT检查技术，可对脑出血做出明确诊断，有学者根据“离经之血”便是“瘀血”的认识，突破脑出血忌用活血化瘀药的禁忌，用活血化瘀方药治疗，在解除血肿对周围组织的压迫反应，缓解或消除血肿周围的脑组织水肿，改善脑神经组织的缺血、缺氧及坏死等方面，显示有优于以往凉血止血治法的效果 。


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