胸痛可能为「肺栓塞」的 7 个征象，切勿漏诊！
胸痛患者如何正确诊断是心内科医生临床诊疗的关键！遇到胸痛患者有哪些征象需高度怀疑肺栓塞呢？我给大家梳理一下~
01. 病史 ， 尤其有 VTE 和既往肺栓塞病史的患者 。
肺栓塞的成像检测检出率不仅取决于检查本身的特性 ， 更取决于检测前对肺栓塞的评估 。
换句话说 ， 影响彩超、影像等辅助科室对肺栓塞检出的不光是这些科室的水平 ， 临床医生的提示也相当重要 。 对于有肺栓塞病史和下肢静脉血栓的胸痛患者 ， 一定要考虑到肺栓塞的可能！
02. 短时间内出现迅速的血氧饱和度下降和低血压 ， 一定要怀疑肺栓塞 。
03. 新发的心电图改变呈 S1Q3T3 征 ， 或心电图无明显动态演变、不典型 ST-T 改变的患者 。
临床工作中我们常把胸痛、心电图 S1Q3T3 征同肺栓塞联系起来 ， 但在 2019 ESC 指南给出的评分标准中 ， 并没有 S1Q3T3 征出现 。
S1Q3 形态提示心脏初始除极方向指向右上方 ， 这是一种非特异的右心向量增加的表现；S1Q3T3 征也可存在于有肺心病的患者中 ， 需注意鉴别 。
04. 胸痛、呼吸困难的患者伴有咯血 ， 少见但典型的肺栓塞三联征！
05. 胸片出现以下征象需高度怀疑肺栓塞 。
Westermark 征（图 4. 局部血管纹理减少） 。
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图 4. Westermark 征
Hampton’s hump 征（图 5. 肺内楔形实变影）和 Palla 征（图 5. 右下肺动脉扩张） 。
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图 5. Hampton’s hump 征（长箭头）和 Palla 征（短箭头）
06. BNP 升高同时 D-二聚体升高 ， 需警惕肺栓塞 。
2019 ESC 肺栓塞指南认为 D-二聚体可以作为一种排除诊断标准：
在没有肺栓塞临床症状的患者中 D-二聚体的排除标准为 < 1000 ng/mL；在有临床症状的患者中 D-二聚体的排除标准为 < 500 ng/mL 。 如果不符合排除标准 ， 应该继续做肺栓塞的诊断检查 。
同时因患者年龄越大 D-二聚体水平升高越明显 ， 所以该排除诊断标准越准确 ， 尤其针对 ＞ 80 岁的患者 。
07. 超声提示右房扩大、右心压力负荷增加 。
心脏超声作为一种心内科常见检查 ， 医生们应该非常关心是否能利用心脏超声的一些征象来提示肺栓塞 ， 指南给出的说法是「可以」！
急性 PE 可能导致右室压力超负荷和功能异常 ， 可通过超声心动图检测 。 这些征象见下图 。
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但需注意 ， 即使右室压力正常也不能排除 PE（报告的阴性预测值为 40?50%） 。 此外 ， 右室超负荷或功能障碍还可见于无 PE 的心脏病或呼吸系统疾病患者 。
关于「60/60」征与 McConnell 征 ， 指南指出：
肺动脉射血加速时间（在 RV 流出道中测量）< 60 ms 伴右心室收缩中期的图像中有切迹与收缩期三尖瓣峰值 < 60 mmHg（「 60/60」征）；或与超声心动图右心室顶点相比 ， 右室游离壁收缩减弱 ， 提示存在 PE（McConnell 征） 。
但「60/60」征与 McConnell 征仅分别出现在约 12% 和 20% 的 PE 患者中 。 在右室心梗患者中也存在游离壁收缩运动减弱 ， 但无右室压力超负荷表现 。
附. 肺栓塞 8 个排除标准：
【胸痛可能为「肺栓塞」的 7 个征象，切勿漏诊！】① 年龄 < 50 岁；② 脉搏 < 100 次/分；③ SaO2 > 94%；④ 无单侧腿部肿胀；⑤ 没有咯血；⑥ 近期无外伤或手术史；⑦ 无静脉血栓栓塞史；⑧ 不使用口服激素 。
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