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细细一根胃管，是吞咽困难重症病人的救命稻草

在神经内科里 ， 有很大一部分病人存在不能饮食和饮水的问题——即 ， 吞咽困难 。
很多疾病都会造成这种吞咽障碍 ， 比如重症脑炎昏迷的病人、脑干梗死球麻痹的病人、重度痴呆吞咽费力的病人……
这些生了病 ， 需要加强治疗的病人 ， 同样和正常人一样 ， 需要每天足量的能量、蛋白质、脂类等营养物质的不断摄入 。 面对这样病人 ， 我们不得不进行一种植入性操作——插胃管 ， 进行鼻饲饮食 。
先来讲讲人类吃饭离不开的吞咽运动 。
吞咽运动是一种极其复杂的正常生理过程 ， 它需要喉部数百条肌肉的相互配合才能完成 ， 正常情况下它是一种流畅协调的连续动态动作 。
简简单单的一个吞咽运动 ， 事实上要经过以上复杂三步骤和五个阶段 。 五个阶段包括口腔前期、口腔准备期、口腔期、吞咽期、食管期 。 三个步骤则包括：
第一步
【细细一根胃管，是吞咽困难重症病人的救命稻草】食物在口腔内 ， 通过舌、口腔肌肉和牙齿互相配合 ， 将食物咀嚼成为食团 ， 我们可以将咀嚼后的食团主动推送至咽喉部 ， 这是一种随意运动 。
第二步
这一小小的随意运动将刺激下一阶段的反射运动 。
即 ， 食物进入咽腔后 ， 咽喉部肌肉会反射性的封闭通往口腔、鼻腔的通路 ， 同时喉头肌肉和软骨会向上提举封闭通往气管的通路 ， 这样食团就不会进入鼻咽口、气道和肺内了 ， 避免了误吸和误呛 。
第三步
吞咽动作会产生20cmH2O的压力 ， 食团进入食道后会刺激食道产生蠕动 ， 最后食物被推送到胃内 。
当桥延神经核受损、咽喉肌肉麻痹、神经肌肉传导障碍、肌肉兴奋性降低等等疾病相关原因都会导致吞咽功能受影响 。
临床上常用洼田饮水试验来评测病人吞咽功能——
患者端坐位 ， 取一杯30ml温水 ， 嘱其喝下 ， 观察患者咽下的时间及呛咳情况：
1级：能够顺利的一次咽下
2级：分两次以上咽下 ， 能够不呛咳
3级： 能一次咽下 ， 但有呛咳
4级：分两次以上咽下 ， 也有呛咳
5级：全量咽下 ， 频繁呛咳
评定：
正常 1级 ， 5秒之内；
可疑 1级 ， 5秒以上及2级；
异常 3~5级 。
我们今天要讲的病例就是一个延髓核团受损 ， 导致吞咽困难的病历 ， 疾病的名字叫——延髓背外侧综合征 。
刘军（化名）是个长途货运司机 ， 每天没白天、没黑夜的在长途火车上 ， 平素叼着烟卷、车一开就是数十个小时 。
劳累、疲惫、睡眠差、长期大量吸烟 ， 也让这个不到40岁的大叔显得格外苍老 。
2020年6月的一天 ， 刘军在服务站休息 ， 一觉睡起来 ， 已经凌晨1点许 。 不妙的感觉随即到来 ， 先是头部感觉到眩晕 ， 走路向一边歪斜有恶心、呕吐感 ， 后来出现吐字不清 ， 言语变差 。 不久看东西也逐渐糊起来 ， 一侧手脚也出现痛、麻木的感觉 。
刘军知道自己生病了 ， 赶紧叫起随行的司机同伴 ， 同伴开着大卡车 ， 将其直接送往我院急诊 。
急诊科 ， 刘军被带到诊室 ， 医生给他查体后 ， 又被安排做了一系列检查 ， 最后诊断为脑干脑梗死特殊的一种类型——延髓背外侧综合征 。
细细一根胃管，是吞咽困难重症病人的救命稻草文章插图
就这样一个小小的脑干病灶 ， 诸多不适的症状让刘军感觉十分的难受 。
1、有眩晕、恶心、呕吐
2、有咽喉肌肉的瘫痪 ， 继而会出现吞咽困难、构音障碍、咽反射消失
3、有行走不稳、共济失调
4、有一侧眼球内陷、眼睑下垂 ， 瞳孔缩小
5、有交叉性的感觉障碍 ， 有一边的面部、痛温觉缺失 ， 而对侧偏身痛温觉减退 。
为何刘军梗死病灶这样小 ， 而症状如此重？
其实是因为脑干内有很多神经核团 ， 而这些核团受损后其支配的神经和肌肉就会瘫痪 。


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