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动脉硬化|JAMA 子刊：一级预防能不能吃阿司匹林，靠CAC积分帮助判断

阿司匹林曾广泛用于动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的一级预防 ， 但由于潜在的出血风险 ， 如何准确筛查出获益大于风险的一级预防对象 ， 使患者最大程度获益 ， 是需要思考的问题 。 近日 ， 在线发表在《美国医学会杂志》心脏病学子刊（JAMA cardiology)上的一项研究发现 ， CAC积分可以帮助医生识别哪些患者适合服用阿司匹林以预防首次心脏病发作或卒中的发生 。
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冠脉钙化（CAC）积分是利用CT成像技术来判断冠脉钙化的一项指标 。 在CT图像里 ， 钙化会显示为高密度影（白色） ， 基于这样的原理 ， 对CTA图像里的主要冠脉进行评分 ， 得出总的CAC积分 。 通常来说 ， 没有斑块或钙化的血管CAC得分为0 ， 临床上若CAC积分超过300 ， 或经过年龄、性别与种族校正后超过第75百分位则为高危患者 。
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研究人员从达拉斯心脏研究中心收集了数据 ， 这项正在进行的研究追踪了达拉斯6000多名成年人的心血管疾病发展情况 。 研究人员使用了来自2191名平均年龄为44岁的参与者（女性约占57%）的数据 ， 这些参与者进行了CAC扫描和随访信息调查 。
总体而言 ， 约有一半的参与者的CAC得分为0 ， 这表明动脉中钙的积聚很少甚至没有 。 约有7％的CAC得分超过100 ， 表明钙化严重 。
在检查受试者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和出血的发生率时 ， 研究人员发现随着CAC分数的升高 ， 这两类事件均以分级的方式增加 。 但是 ， 当他们使用统计模型查看阿司匹林的使用可能预防了多少ASCVD事件时 ， 他们发现只有在CAC得分高于100的患者中 ， 服用阿司匹林的获益大于风险 ， 和CAC积分为0的患者相比 ， 该组患者的ASCVD风险约CAC积分为0的患者的15倍 ， 出血风险约为三倍 。
研究主要作者Khera也表示 ， 这种效果仅适用于那些固有出血风险已经很低的人 ， 这意味着 ， 如指南中所述 ， 实际上 ， 如果某人先前曾出现过明显的出血发作 ， 出血的危险因素或正在服用药物会增加出血 ， 因此无论其CAC评分如何 ， 都不应服用阿司匹林作为主要预防措施 。
这些发现共同强化了新的指导原则 ， 表明阿司匹林用于一级预防仅适用于特定患者 ， 而CAC扫描可以帮助医生和患者做出这一决定 。
拓展
心血管疾病一级预防是防止ASCVD（冠心病、脑血管病和下肢动脉疾病）发生、发展及其随后发生的血管事件 。 很多存在多种危险因素患者看似健康 ， 但很有可能动脉粥样硬化早已经找上了他们 ， 只是目前尚未出现明显的临床症状 ， 若不及时采取措施进行预防和治疗 ， 很有可能发展为心梗或卒中 。
“2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识”明确界定了下列ASCVD高危人群可以考虑服用小剂量阿司匹林(75～100mg/d)进行一级预防(IIｂ类推荐 ， Ａ级证据):
40～70岁成人 ， 初始风险评估时ASCVD的10年预期风险≥10％ ， 且经积极治疗干预后仍然有≥３个主要危险因素控制不佳或难于改变（如早发心血管病家族史） ， 可以考虑服用阿司匹林降低缺血性心血管病风险 。 ASCVD风险评估可参考2017版中国心血管病预防指南 。 主要危险因素包括：高血压、糖尿病、血脂异常（ＴＣ≥6.2mmol/Ｌ或LDL-C≥4.1mmol/L或HDL-C＜1.0mmol/L）、吸烟、早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄＜50岁）、肥 胖（BMI≥28kg/m ）、冠状动脉钙化评分≥100分或非 阻塞性冠状动脉狭窄（＜50％） 。
文献来源
1.Ezimamaka Ajufo et al. Value of Coronary Artery Calcium Scanning in Association With the Net Benefit of Aspirin in Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease, JAMA Cardiology (2020). DOI: 10.1001/jamacardio.2020.4939
2.Aspirin use best for those with high coronary calcium, low risk of bleeding.Medical Xpress.
3.2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识写作组.2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识.
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