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心脏支架往事：成本三四百的耗材成医药回扣“重灾区”

心脏支架往事：成本三四百的耗材成医药回扣“重灾区”
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经济观察报采访人员瞿依贤11月5日上午10点多 ， 韩军和几位同事快步离开了天津冠脉支架集中带量采购现场 ， 没有和同行交流 。 韩军所在的公司中了标 ， 但大家神情严肃 ， “不是考试考赢了 ， 像打了一场仗 ， 遍体鳞伤 ， 但活下来了” 。
虽然对价格降幅有心理准备 ， 但韩军不免唏嘘 ， 中标产品原价10000多元 ， 中标后的价格不足700元 ， 降幅超过90% 。
【心脏支架往事：成本三四百的耗材成医药回扣“重灾区”】这也是所有中标产品的现况 ， 11家企业报了26个产品的价格 ， 无分组竞价 ， 报价最低的前10名入选 。 中标的10款支架 ， 价格从均价1.3万元左右下降至700元左右 ， 国内产品平均降价92% ， 进口产品平均降价95% 。
“几百亿的市场 ， 干了10年 ， 现在变几亿的市场了” ， 从今年年中开始全程参与集采准备工作的韩军 ， 将会面临工作内容的调整 ， 而这条业务线上的销售人员也可能被裁员 。
冠脉支架更通俗的名字是心脏支架 ， 用于急性心肌梗死治疗 。 上世纪80年代 ， 中国进行了第一例冠脉支架手术 ， 到2019年 ， 中国冠心病介入治疗的病例数超过100万例 ， 大约使用了150万个冠脉支架 。
2019年 ， 中国高值医用耗材总费用是1500亿元 ， 其中冠脉支架为150亿元左右 ， 约占全国高值医用耗材总费用的十分之一 。 而一个心脏支架的使用 ， 根据地方情况不同 ， 患者自付比例在20%~50% ， 其余由医保支付 。 以本次带量采购100多万个的采购量计算 ， 预计将为医保节约资金超过100亿元 。
肉眼可见的剧变之下 ， 并非只有企业的唏嘘 ， 通过集采方式强力杀价 ， 国家医保局想改变的还有很多 。
滥用
集采后 ， 心脏支架的价格这么低 ， 会不会影响后续研发？
面对经济观察报的提问 ， 胡大一说 ， 美国90年代就有集采 ， 集采可以推动行业良性、健康发展 。
胡大一是中国著名心脏病专家 ， 曾是中国引进心脏支架的倡导人 ， 现在 ， 他更为人熟知的观点是反对心脏支架滥用 。
上世纪90年代 ， 胡大一在北大医院的团队开始做心脏支架手术 ， 同时他还与意大利心血管专家格尔马诺·迪夏希奥联合发起成立亚洲心脏学术大会——中国长城国际心脏病学会议 。 “这个会的开办就是推动冠脉支架治疗技术向全国开放 ， 全国的医生都到我那儿进修 ， 每个月、甚至每个星期都有培训会” 。
格尔马诺·迪夏希奥在80年代到中国操刀了首例心脏支架手术 ， 那时 ， 解决同样问题的治疗方案还只有阿司匹林 ， 能做冠脉介入治疗的医院和医生很少 。
心脏支架给心脏病治疗带来的最大改变是 ， 急性心肌梗死患者越早使用 ， 成活的几率越高 。 胡大一先后供职的北大医院和朝阳医院 ， 广泛招收进修医生 ， 现在全国做冠脉支架手术的科主任 ， 很多都到北大医院、朝阳医院进修过 。
长城会也从最开始的100多人 ， 发展为2万多人 ， 是中国最大的一级学术会之一 。 胡大一说 ， 九十年代到2000年 ， 心脏支架手术从每年几十例到以百计、以千计 ， 2000年之后 ， 则以万计 。
更快的增长是最近10年 。 2009年到2019年 ， 每年冠心病介入治疗的病例数从23万例增加到100万例 ， 年增长速度在10%-20% 。 目前 ， 每台手术约使用1.5枚心脏支架 。
相比2019年实际使用的150万个支架 ， 中国患者的需求量更大 。
国家医保局请专家组做了分析 ， 有两组数据：中国在医院急诊科就诊的冠心病患者 ， 用冠脉支架的比例是10% ， 欧美国家的比例是99%；中国和欧美国家的冠心病发病率差不多 ， 但每百万人口支架的使用数量 ， 欧美国家大概在3500个 ， 中国大概是600个 。
随着中国老龄化程度的加剧 ， 未来心脏支架的需求量会更大 。
不过 ， 胡大一认为 ， 冠脉支架应该用来治疗急性心肌梗死 ， 但在医院实际的操作过程中 ， 有一部分是用于稳定的冠心病患者 ， “把心脏支架从一个治疗心肌梗死的工具 ， 夸大为预防心肌梗死的工具” ， 事实上 ， 给症状稳定的冠心病患者植入心脏支架只能缓解症状 ， 并不能预防心肌梗死 。
胡大一对此很愤怒 ， 作为国内心血管领域的权威 ， 这几年 ， 他一直在各种公开场合发声 ， 希望心脏支架过度使用的现象得到重视、改变 ， “至少有一半不必要使用” 。
暴利
除了是否滥用引发关注 ， 价格争议也一直没有离开过心脏支架这种产品 。
一位在跨国器械巨头负责过七八年支架产品的市场人士告诉经济观察报 ， 他负责的产品2002年进入中国 ， 价格大约在3.5万元 ， “那几年都是进口产品 ， 后来国产产品上市抢了一部分市场” ， 进口产品的价格也随之下降 。
不过跟国外相比 ， 中国患者的支付价格依然偏高 。
胡大一清楚地记得 ， 当进口产品在中国卖3.5万元的时候 ， 在美国的价格大约是1500美元 ， 差不多是中国价格的一半 。
国家医保局委托专家对冠状动脉支架的价格跟国外进行了对比 ， 结果显示 ， 同代支架价格 ， 美国患者支付价为6403~18507元 ， 法国零售价为6881元 ， 巴西为2138元 。
2017年以前 ， 印度同代支架零售价格为4200~21000元；2017年2月以后 ， 印度政府规定药物洗脱支架的天花板价格为2658元 ， 今年3月 ， 调整天花板价格为756元 。
中国此次集采后的价格 ， 与印度相近 。
11月5日晚 ， 国家组织高值医用耗材联合采购办公室公布了最后的中标产品 ， 但没有公布每款产品对应的价格 ， 经济观察报多方证实 ， 山东吉威医疗的药物涂层支架系统（雷帕霉素）报出的469元为现场最低报价 ， 而该产品既往挂网采购价为13300元 。
按照采购文件规定 ， 企业的中选资格是：申报价小于等于最低产品申报价的1.8倍；或者申报价大于最低产品申报价的1.8倍 ， 但低于2850元 。
“大家都知道2850是哪来的 ， 是之前江苏省集采的最低价格 。 国家那么大的力度 ， 你要配合国家的工作 ， 还有这么多企业竞争” ， 韩军说 ， 没有企业会把2850当一个参考价 ， 因为最终决定是否中标的是排名 ， 只有排名前10才能中标 。
几百元的价格还有没有利润？
国家医保局医药价格和招标采购司司长钟东波说 ， 医保局请了专家对相关产品的成本进行了分析 ， 部分国产产品的成本在三四百元 。
业内公认 ， 冠脉支架是医药回扣、带金销售的“重灾区” 。 心脏支架之所以高价 ， 一方面是因为代理商层层加价 ， 另一方面是医药贿赂 。 而集采 ， 就是要挤压流通环节虚高的价格 。
国家医保局副局长陈金甫说：“必须斩断原有的销售模式对中国行业发展的影响 ， 真正通过成本的比拼、质量的竞争、创新的引领来催生中国规模发展、优质发展” 。
韩军亦坦承 ， 对企业来说 ， 几百块的价格还是有利润 ， 因为企业不可能做赔钱生意 ， 但是仅有微利 。 他在公司负责北方几个大区的招投标 ， 为了这次的集采 ， 他已经做了半年的准备工作 。
今年5月28日 ， 国家医保局副局长陈金甫主持召开了高值医用耗材集中采购改革座谈会 ， 听取了部分企业和协会代表意见建议 。
也是在5月 ， 国家医保局跟企业开始进行采购意向的沟通 。 在这个过程中 ， 韩军一直在收集相关的数据 ， 包括向医保局提供一些建议 ， 对一些省份进行拜访 。 提交给医保局的数据包括生产资质、生产工艺等方面的内容 。
10月16日 ， 国家组织高值医用耗材联合采购办公室发布《国家组织冠脉支架集中带量采购文件》 。 文件发布的前后 ， 国家医保局要求企业报了产能相关的情况 ， 包括生产工艺流程、生产设备等 。 “国家对这个企业是否能够保障供应 ， 包括生产质量是否合格、是否能够满足临床患者需求 ， 还是非常重视的” ， 韩军透露 ， 他的公司年产能大约是中标产品对应采购量的四五倍 。
未来
最早的时候 ， 国内使用的支架是裸支架 ， 现在普遍使用的是药物洗脱支架 。 天津的这次集采也是药物洗脱支架 。
第一次冠脉支架集采共有11家企业参与投标、26个冠脉支架产品参加 ， 中选产品10个 ， 分属于8家企业 ， 山东吉威医疗、易生科技（北京）、乐普（北京）医疗器械、深圳金瑞凯利、万瑞飞鸿（北京）分别有1个产品中标 ， 上海微创医疗有2个产品 ， 外资企业中 ， 美敦力（上海）和波士顿科学也有产品中标 。
其中 ， 美敦力的产品 ， 原本市场价格高达1.5万元 ， 中标价为648元；波士顿科学2个中标产品中标价均在776元左右；雅培6个产品 ， 无一中标 。
业内认为 ， 雅培一是为了维持全球价格体系所以没报太低的价格 ， 二是 ， 雅培全球市场广阔、业务多元 ， 即便失去中国的支架市场 ， 影响也不至于太大 。


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