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PARADIGM-HF研究是开启心衰治疗新时代的里程碑研究，其CKD亚组分析显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦显著延缓eGFR下降率达23.5% ，且降低心衰合并CKD患者的心肾事件和死亡风险（图3）；

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图3：PARADIGM-HF研究CKD亚组结果显示，沙库巴曲缬沙坦降低CKD合并心衰患者的心肾事件和死亡风险

中国台湾真实世界研究则显示，与标准治疗相比，沙库巴曲缬沙坦可显著降低心血管死亡/因心衰住院风险达34% 。

鉴于夯实的循证证据， 2019改善全球肾脏疾病预后组织（KDIGO）会议共识推荐沙库巴曲缬沙坦成为治疗射血分数降低的心衰（HFrEF）合并CKD的基石药物。 3病例分享一张彩香教授分享了一则腹膜透析合并高血压的诊疗病例。基本信息：女， 45岁。主诉：水肿4年，气短20天，加重伴恶心呕吐5天，于2020年7月28日入院。：尿素氮：19.5mmol/L、肌酐：547μmol/L、血红蛋白：95g/L、尿蛋白3+ ，定量2.59 g/d、血压：148/101mmHg、EF值28%、LAD 67mm、BNP: 4834pg/ml、eGFR：6.35ml/min/1.73m2诊断结果：2型糖尿病糖尿病肾病V期、CKD5期肾性贫血、肺部感染、高血压3级（很高危组）、心脏扩大心功能IV级。治疗方案：阿罗洛尔片 5mg bid, 呋塞米片 100mg bid ，苯磺酸氨氯地平片 5mg bid,沙库巴曲缬沙坦钠片 100mg bid ，碳酸钙片 300mg tid餐中嚼服，罗沙司它胶囊 70mg tiw ，腹膜透析液（1.5%乳酸盐）2000ml tid 。治疗3个月后门诊复查，精神食欲好，乏力缓解，体力改善，每天散步，轻度水肿，血压：147/85mmHg；尿量：600--800ml/d；腹透超滤量500-600ml/d；Kt/V1.77；Ccr 55.6ml/w；Hb 107g/L；iPTH 291pg/ml 。 4病例分享二王鑫教授分享了一则透析合并心衰的诊疗病例。基本信息：女， 17岁。主诉：抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）（2012年12月诊断，半年后透析）：肌酐：617.5μmol/L、血红蛋白：95g/L、尿蛋白3+ ，定量4.15 g/d、血压：175/98mmHg、EF值32%、LAD 67mm、eGFR：17ml/min/1.73m2、pro-BNP 35000pg/ml诊断结果：CKD5期（血液透析状态）（ANCA相关性血管炎肾损害、肾性贫血、肾性高血压、矿物质代谢异常、继发性甲状旁腺功能亢进症）；心功能不全（NYHA 3级）；高流量内瘘。治疗方案：超滤及干体重调整、内瘘限流、纠正贫血；钙磷及PTH控制；硝苯地平控释片 30mg bid ，美托洛尔缓释片47.5mg qd ，特拉唑嗪片 2mg bid ，沙库巴曲缬沙坦（2019年1月加用）50mg bid ，后增至100mg bid维持使用至今。治疗两年后复查，患者血压达标134/82mmHg、心衰症状缓解，proBNP下降至3059 pg/ml ，血钾可接受。心脏超声显示射血分数恢复EF值63% ， LAD 46mm ，瓣膜未见反流，心脏功能基本恢复。

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讨论环节陈晓丽教授指出RAS抑制剂是扩张肾脏出球小动脉大于入球小动脉，可能导致肾脏相对灌注不足，因此CKD4期患者使用RAS抑制剂可能会增加血肌酐升高的风险。然而， NP扩张入球，收缩出球，可维持GFR稳态。 PARADIGM-HF研究证实沙库巴曲缬沙坦与依那普利相比肌酐升高的发生率更低。对于血钾，沙库巴曲缬沙坦升高NP具有利尿作用，会降低血钾，可抵消ARB升高血钾的作用。任小军教授分享了其在透析患者中使用沙库巴曲缬沙坦的经验。他发现，沙库巴曲缬沙坦在难治性高血压方面具有独特效果。有1例透析将近十年，高血压肾损害的患者，此病例为难治性高血压，平时在家收缩压170-180mmHg ，一旦透析血压可达200mmHg ，即使服用硝苯地平、硝酸甘油等多种降压药物，血压仍难以控制。后来该患者准备进行肾移植，检查发现血管钙化非常严重而不能进行肾移植。医生为该患者增加沙库巴曲缬沙坦治疗，患者血压可控制在160-170mmHg 。机制方面，沙库巴曲缬沙坦具有很好的扩血管和利尿的作用，缬沙坦抑制RAAS系统；同时可改善心肌重塑，改善心功能也有利于降压，从而发挥多重降压效果。周芸教授指出，沙库巴曲缬沙坦增强钠尿肽（NPs）系统的同时抑制RAAS ， NPs增强可增加肾血流量，改善心室重构。 CKD患者最主要的死因是CVD ，因此综合心肾保护来看，沙库巴曲缬沙坦从作用机制上就可体现出来。从临床应用来看，不论是心衰患者还是CKD患者，均有多项研究证实其靶器官保护。沙库巴曲缬沙坦最开始是用于心衰，在肾科的使用逐渐开始，给了肾科医生更多的用药选择。刘新艳教授指出目前沙库巴曲缬沙坦正在筹备增加高血压的适应症。 CKD早期已明确需要降低CVD的高危因素，高血压是CVD很明确的危险因素，因此在CKD早期即可使用沙库巴曲缬沙坦，同时在使用过程中需谨慎监测eGFR和血钾。另外对于射血分数保留的心衰，沙库巴曲缬沙坦也是可以使用的。剂量方面，建议从小剂量（50mg bid）起始，三天或一周后再做调整。