医学界风湿频道|新一代肾科用药，全程守护您的心肾健康

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【医学界风湿频道|新一代肾科用药，全程守护您的心肾健康】全程保护，多重获益！浙江大学医学院附属第一医院韩飞教授介绍了基层CKD合并CVD诊疗规范项目。该项目由县域医院院长联盟肾脏病学组发起，于2020年7月启动，邀请广大基层肾科医生参与，通过网络教育会的形式召开网络直播会议，学习CKD、CVD的诊疗前沿资讯，以此建立医生间沟通渠道、促进县域间的沟通和学习，旨在改变我国CKD领域知晓率低、治疗率低、治疗水平参差不齐的现状，建立完善的CKD分级诊疗医联体模式和适宜的CKD县级医院防治体系。 CKD强化降压，指南和循证的一致推荐对于CKD而言，高血压的管理是一个老生常谈的话题。 BMJ荟萃分析证实，有效降压可使CKD患者心血管事件风险降低。最新指南建议， CKD患者需强化降压。欧洲2018新版指南推荐CKD患者更严格控压，目标值为130~<140mmHg 。国际高血压学会（ISH）2020高血压指南推荐高血压合并CKD患者的降压目标为<130/80mmHg（老年患者<140/80mmHg）。周芸教授指出， CKD患者血压管理现状不尽如人意，一方面， CKD合并高血压比例高，分期越高，合并高血压比例越高；另一方面，即便大多数患者已使用联合治疗，但血压达标率仅15% ，血压控制在<130mmHg者仅11.9% 。也许，我们需要全新的降压药物！2019亚洲动态血压监测（ABPM）专家共识推荐沙库巴曲缬沙坦是新一代降压药物，适宜亚洲人群。 ISH 2020高血压指南则首次表示，沙库巴曲缬沙坦可替代肾素-血管紧张素（RAS）抑制剂用于高血压人群心衰患者的治疗。为何沙库巴曲缬沙坦能得到最新版指南/专家共识的推荐？首先，它具有双重作用机制：一方面，沙库巴曲缬沙坦能抑制脑啡肽酶、增强利钠肽（NP）系统。 NP可抑制肾素、血管紧张素II、醛固酮的作用，还可抑制血管收缩和交感神经，从而减少水钠潴留；另一方面，它还能抑制肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统，从而增强血管舒张，降低血压。此外，丰富的循证也证实了沙库巴曲缬沙坦降压的有效性。

日本一项为期8周的多中心、开放标签的III期试验，纳入年龄≥20岁，伴中重度肾功能不全（15ml/min/1.73m2≤ eGFR（肾小球滤过率）< 60ml/min/1.73m2）的日本高血压患者。沙库巴曲缬沙坦治疗第8周可显著降低高血压合并CKD患者的msSBP和msDBP ，有效控制血压达标（图1）。

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图1. 沙库巴曲缬沙坦的降压疗效

UK HARP-III研究对比血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）对CKD患者的疗效。纳入414例患者（eGFR为20-60 ml/min/1.73m2），随机接受沙库巴曲缬沙坦（97/103mg bid）或厄贝沙坦（300 mg qd）治疗。结果显示，沙库巴曲缬沙坦较厄贝沙坦单药更能降低患者血压；同时降低尿白蛋白/肌酐比（uACR），保护肾脏（图2）。

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图2. UK HARP-III研究中沙库巴曲缬沙坦 vs. 厄贝沙坦不止于降压，兼顾CKD患者心肾保护CKD患者不仅合并高血压比例高，合并心衰的比例也高达27.7% 。 CKD合并心衰的预后也更严重，其院内死亡率明显高于单纯CKD和其他合并症， 2年生存率也显著低于单一疾病。 CKD合并心衰患者的常见治疗方式包括：利尿剂， RAS抑制剂，透析治疗等，但是都有增加高血钾、肾功能恶化和死亡的风险。面临如此严峻的疾病负担，我们应该从何下手呢？张翥教授认为应该回归疾病机制探寻答案。他指出，研究发现， B型利钠肽9BNP和N-末端BNP前体（NT-proBNP）已成为目前最重要的心脏功能生物标志物，对多种靶器官包括心脏、肾脏和血管均有保护作用，如抗心肌肥大、舒张心肌、利尿利钠、抗纤维化、醛固酮等。《中国心力衰竭诊断和治疗指南》推荐NT-proBNP＞1200 ng作为CKD患者急性心衰诊断界值。沙库巴曲缬沙坦抑制脑啡肽酶、增强NP系统，同时抑制RAAS系统，兼顾心肾保护。随机对照试验和真实世界研究一致证实，沙库巴曲缬沙坦具有保护心肾的作用：