保险公司|车险欺诈上演“警匪大片”，内外勾结席卷近千万！险企该如何补漏洞？( 二 )
多次被骗事件接连发生后 ， 便已暴露出保险公司存在的风险窟窿 ， 而不法分子正是利用这些漏洞 ， 才将罪恶之手伸出来 。 以此案为例 ， 保险公司尚存在五大风险点：
理赔岗配人不足
保险服务的最后环节是理赔 ， 不仅关乎消费者的利益 ， 还关系到保险公司理赔款的真正用途 。 但在此案中 ， 正是因为部分保险公司的理赔条线人员配备不足 ， 让不法分子钻了空子 。
例如 ， 法务岗、人伤调查岗、车务调查岗配备人员不够 ， 专业性不强；未能将理赔管理职能、理赔操作职能分开 ， 导致相互协作和监督机制失效 。
员工系统管理混乱
理赔业务系统员工工号、登录密码长期不修改；工号混用、登录他人工号处理工作、一人同时兼有上下级权限工号、系统显示处理工作人员和实际操作人员不符等问题突出 。
内部管控不到位
未严格落实重大案件双人查勘和复核规定；理赔单证资料不齐全 ， 重要单证缺失 ， 部分资料存在瑕疵；重大赔案上报及管理制度落实不到位 。
上级审核不到位
上级机构对理赔案件审核把关不严 ， 未能及时发现问题、识别风险；对发现的案件疑点未进行后续跟踪和疑点排除；对下级机构落实赔案审批意见的情况不跟踪、不过问 。
合规审计不到位
【保险公司|车险欺诈上演“警匪大片” ， 内外勾结席卷近千万！险企该如何补漏洞？】分支机构未设置合规管理部门或者岗位 ， 未制定公司年度合规管理计划 ， 未定期进行合规自查 ， 未组织对公司合规风险进行识别和评估；省分公司未对下级机构的合规情况进行独立审计 ， 未履行合规管控和内部审计责任 。
保险公司的风险敞口 ， 让骗保有机可乘 。
基建、监督、管控、合作
防骗新招一个都不能少
在遭遇“骗保”事件后 ， 保险公司也需要学会 “自我成长” 。
在重大案件发生后 ， 监管不仅“画像”风险 ， 还为保险公司出谋划策 ， 例如保险公司需要扭转“重业绩、轻风险”的错误经营理念和考核评价机制；要增强风险防控意识 ， 完善风险防控措施；要依法合规进行展业费用管理等 。
如今 ， 面对新的行骗伎俩 ， 保险公司仍需要从自身找问题、补缺口 ， 同时还需要加强合作、利用先进技术对骗保风险进行有效防控 。
加强理赔基础建设
包括加强制度建设 ， 加强队伍建设、加强系统建设三方面 。
○ 制度方面 ， 保险公司应制定覆盖车险理赔全流程的管理制度和操作规范 ， 对接报案、调度、查勘、立案、定损（估损）、人身伤亡跟踪（调查）、报核价、核损等各环节的工作流程和操作办法进行更为细致和科学的统一规范 。
○ 队伍建设方面 ， 要配好理赔人员 ， 并确保合理分工、职责明确、责任清晰、监督到位、考核落实 。 针对不同理赔岗位风险特性 ， 严格落实不相容岗位相分离、岗位互掣、定期轮岗等制度要求 。
○ 系统建设方面 ， 理赔信息系统应加强对一人多岗的监控 ， 严禁使用他人工号 ， 定期提示修改密码 。
完善监督制约机制
包括规范理赔操作流程 ， 定期开展风险排查 ， 加强内部审计监督等 。
○ 保险公司应对接报案、查勘定损、结案给付、质检复查等关键环节实行全流程管理 ， 全面推行“事前防范、事中控制、事后监督”的内控机制 ， 杜绝关键岗位人员审核把关不严谨、操作流程不规范、风险意识淡泊等问题 。
○ 通过投诉举报、客户服务、诉讼处理、内部监察审计等渠道主动收集案件风险信息和线索 ， 及时甄别 ， 妥善处理 。
○ 不断创新内部审计手段和方法 ， 提升内部审计的信息化水平和审计效率 ， 切实发挥内部审计在反欺诈工作中的作用 。
强化人伤案件理赔管控
总公司既要着眼于提高人伤案件审核管理团队的专业性 ， 还要督促省级及以下理赔部门设置专业化的人伤跟踪和医疗审核团队或岗位 ， 参与人伤损失的事故查勘、损伤调查、处理跟踪、协助合解、参与诉讼、资料收集、单证审核和费用核定等工作 。
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