法林|钢丝上的舞蹈——华法林的用法和监测
患者病例分享：“老人家早上起床突然吐了 ， 皮肤可见散在淤点瘀斑 ， 我们当时吓得魂都没了！”回想起王姨的经历 ， 王姨的儿子仍心有余悸 。 日前 ， 汕头市澄海区80岁王奶奶因为误服大剂量华法林 ， 突然腹痛、呕吐咖啡样胃内容物、全身皮肤出现瘀斑 ， 家属赶紧把他送到汕头大学医学院第一附属医院心血管病医院就诊 。 经检查 ， 老人的INR值高达11.2 ， 明显高出正常治疗范围（2.0-3.0） ， 随即给予她静脉缓慢注射维生素K1 ， 补充新鲜血浆等急救处理 ， 所幸抢救及时 ， 老人很快康复出院 。
老人家王姨几年前因心脏瓣膜关闭不全 ， 行瓣膜置换术 ， 术后长期口服华法林抗凝治疗 。 华法林作为临床常用口服抗凝药物 ， 口服吸收完全 ， 起效和作用时间可以预测 ， 在很多心血管疾病的治疗中都能见到它的身影 。 然而抗凝治疗其实是一把双刃剑 ， 用好了 ， 可以有效地防止血栓形成 ， 用得不好 ， 轻者无法起到防止血栓形成效果 ， 更甚可引发致命性的出血 。 上门提到王奶奶突然发病 ， 和华法林的用法用量有很大的关系 。 因此 ， 有人用「钢丝上的舞蹈」来形容华法林的应用风险和监测的难度 ， 下面就请听我们一一娓娓道来 。
1. 华法林为双香豆素类中效抗凝剂 。
二战期间 ， 鼠患猖獗 ， 科学家就把注意打到双香豆素身上 ， 想以此为基础研究老鼠药 。 于是筛选了上百种香豆素类似物 ， 终于找到一种特效药 ， 也就是现在的华法林 。 后因其卓越的抗凝作用被逐渐应用于临床 ， 在艾森豪威尔因心梗而使用其后名声大噪 ， 终成一代神药 。 在临床上适用的人群主要有人工心脏瓣膜置换术或心房颤动的患者 。 同时能防止血栓的形成及发展 ， 用于治疗血栓栓塞性疾病 ， 并可作心肌梗死的辅助用药；对曾有血栓栓塞病患者及有术后血栓并发症危险者 ， 可予预防性用药 。
2. 华法林易通过胎盘并致畸胎及中枢神经系统异常 。
流产或死胎率均高达 16-17% 。 妊娠后期3个月应用可引起母体及胎儿出血及死胎 。 因此妊娠期禁用本品 。 华法林禁忌症原则上与双香豆乙酯相同 ， 特别对肝肾功能损害、严重高血压（血压≥160/100mmHg）、凝血功能障碍伴有出血倾向、活动性溃疡、外伤、先兆流产及近期手术者禁用；老年人或女性月经期应慎用 。
3. 华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关 ， 而剂量和效应关系在不同个体有很大差异 ， 因此必须密切监测用药剂量防止过量或剂量不足 。 华法林口服有效 ， 奏效慢而持久 ， 最大效应在3-5d内产生 。 对需长期维持抗凝者才选用本品 ， 需要迅速抗凝时 ， 应选用肝素 ， 或在肝素治疗基础上加用本品 。
4. INR值（国际标准化比值）的检查：
对于华法林敏感的患者 ， 年老体弱及糖尿病患者半量即可老年人和具有出血危险的患者 ， 起始剂量需减半起服 ， 治疗期间应严密观察病情 ， 并依据凝血酶原时间INR值调整用量 ， 使INR控制在 2.0-3.0 左右 ， 在5以下出血风险仍相对较低 。 上面的王奶奶的INR达到11.2,远远超出安全的上限 。
在INR达到治疗范围 2 天内 ， 需每天监测INR ， 然后每周监测 2-3 次持续 1-2 周 。 达到稳定的剂量-效应曲线后可再减少监测次数 ， 监测次数可减少到 2 周 1 次或4 周 1 次 。 如果需要调节剂量时 ， 仍需重新密切监测INR 。
【法林|钢丝上的舞蹈——华法林的用法和监测】
5. 针对长期接受华法林治疗的患者的建议：
由于饮食变化 ， 合并用药 ， 治疗依从性差或酗酒 ， 华法林剂量效应可呈现意外波动 ， 应根据实际情况决定监测频率 。 如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量 ， 一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因 。 华法林剂量调整幅度较小时 ， 可以采用计算每周剂量 ， 比调整每日的剂量更为精确 。
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