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医疗体制|顽疾缠身的美国医疗体制

【医疗体制|顽疾缠身的美国医疗体制】北美观察丨顽疾缠身的美国医疗体制
医疗体制的改革，一直都是美国国内的焦点话题 。看病难、支出高等问题长期困扰着普通美国人 。而日渐高企的医保费用，更是令不少中低收入人群放弃医疗，听天由命 。因此对医疗体制问题，历届总统大选都会激烈争吵一番，本届选举也不例外 。围绕“奥巴马医保法”的废立与改革，特朗普和拜登展开了延绵不绝的口水战 。但是，美国医疗体制的弊端太多，牵扯的利益集团太广，两党都拿不出一套行之有效的改革方案 。
高昂医疗成本未带来国民寿命增加
美国人均医疗开支高居世界首位 。根据经合组织2019年的数据，美国人均医疗开支(购买力平价)为11072美元，远超第二名的瑞士(7732美元)，更将德国(6646美元)、英国(4653美元)、日本(4823美元)远远甩在身后 。不仅如此，美国每年医疗总开支占GDP的比值约为8%，比欧洲、日本都要高，是其军费开支的两倍 。与美国巨额的医疗投入不相称的是美国的人口预期寿命(78.9岁，联合国开发计划署2019年数据)，比西欧各国、日本、韩国都要低，在发达国家中垫底 。为什么美国的医疗体系会呈现高投入、低成效的问题呢？其根本原因是该体系中参与者众多，关系错综复杂、缺乏政府有效的调控 。
美国现行医疗体系的受益者和受害者
美国奉行自由市场经济，政府在产业管理和监督中的作用非常有限 。而具体到医疗产业，政府更是调控严重失能 。抛开病患不论，这个领域的参与者大致有医生、保险公司、药厂、医药保险管理机构四类，这四类玩家互相激烈地博弈，而整个医疗体制又呈现严重的市场失能问题，美国联邦政府和地方政府在与每一类玩家打交道的时候，都存在着致命的管理缺陷 。
首先是医疗服务的直接提供者，医院和医生 。美国的医生是自成一体的独立王国，医学院录取、获得执照、医院体制建设、医生薪酬等各个方面政府根本插不进手 。医学院录取考试MCAT是民间医学考试机构自行组织，医生执照考试也是由民间“非盈利”机构包干，更不要说绝大部分个体诊所和医院属于私立盈利机构，政府无法干预内部事务 。医疗服务作为一项刚需，个体病患在医院和诊所面前毫无议价权，而缺乏政府监督、没有服务定价标准的结果是医院乱收费现象非常普遍 。比如新冠病毒检测服务，如果不去政府指定的免费卫生检测中心，而是去私人诊所的话，检测的收费在241美元到4510美元之间浮动 。CT的平均价格，加拿大为97美元，澳大利亚是500美元，而美国高达896美元 。核磁共振检查，在英国为450美元，而美国是1420美元 。更糟糕的是，美国医院为了避免惹上法律诉讼，往往倾向于对病人过度检查，没有医保的病人如果因急病入院，出院后拿到的账单大多都是天价 。
从病人身上赚到的钱，大量地转化成了医生乃至护士们的收入 。美国家庭医生的平均年薪是21.8万美元，专科大夫的收入是31.6万美元，比其他所有发达国家的平均标准都高出了一大截 。护士也是如此，普通护士的年平均收入为7.4万美元，而医疗费用较高的瑞士也仅有5.8万美元 。
如果说政府对医院和医生是大撒把式的管理，造成乱收费现象严重的话，药厂就是另一个极端，政府对药品的管控极为严格，又同样导致了药价畸高 。食品药品监督管理局(FDA)有一套严苛的新药审批流程，涉及漫长的临床测试环节 。缺乏足够资金和人脉的小企业，是很难获得新药批准的，几家巨型的制药企业控制了整个药品市场 。另一方面，美国政府又赋予了新药非常优厚的专利待遇，甚至通过WTO渠道，要求其他国家承认这些药品的专利 。这些举措导致整个美国药品市场没有自由竞争，药品价格居高不下，消费者成为了垄断行业消费的对象 。
作为个体消费者的病人，在这种医患市场失能的环境下，是无力同医疗机构以及制药公司进行议价的 。于是购买医疗保险，成了唯一能降低医疗成本的有效办法 。只要投保的人数足够多，保险公司就具有了一定的议价权，在与医院打交道的时候，就不必像病人那样处于劣势 。甚至很多情况下，保险公司还在决定医院收费标准以及医生的收入方面起着重要作用 。
美国医疗保险行业如何赚大钱？
过去20年里，美国商业医保的保费年增幅，远远超过了个人收入的增幅和通货膨胀，给个人和企业造成了巨大的经济负担 。高企的保费，也是现在两千五百万美国人缺少医保的主要原因 。但由于政府的监管缺失，导致保费增加的具体原因缺乏透明性 。医疗保险本身是个高风险、低利润率的行业，需要政府的监管和引导 。一般而言，最需要医疗保险的人，往往也是最需要就医的人，而保险公司期望的则是，投保人多缴保费少生病，这样才能保证他们的收入利润 。为了提高利润，保险公司就大幅提升高风险人群的保费，或者增加投保人的自付金额 。当年的奥巴马医保法要求，保险公司不得拒绝有既有身体状况(如心脏病、癌症等常见病)的人加入医保，于是医保公司竟然以此为借口，将所有人的保费都向上做了调整 。此外，美国国会1954年通过的一份税法规定，公司给员工购买的集体医疗保险开支不在征税范围中，这也造成很多企业为高管购买了极为慷慨的医保方案 。实际上，1954年税法制定的初衷是为二战时的重税政策减负，不想因为美国医疗开支的高企，使得这项免税政策，成为一些企业高管合法避税的工具，并抬高了市场整体的保费水平 。


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