心在线|进展丨荷兰初级诊疗RCT发现：机会性筛查不增加房颤检出率
房颤是一种常见的心律失常 。 12导联心电图可以确诊房颤 ， 但由于部分患者无症状、部分患者为阵发性房颤 ， 通过普通心电图机会性筛查房颤的检出率低 。 目前缺乏探讨初级诊疗中开展机会性筛查与房颤检出率的相关研究 。 在初级诊疗中 ， 是否应该常规开展房颤机会性筛查尚不明确 。
近期 ， 《英国医学杂志》（BMJ）发表了一项在96个荷兰初级诊所开展的群组随机对照研究 ， 探究机会性筛查对房颤检出率的影响 。 结果显示 ， 对于65岁或以上老年人 ， 在初级诊所中进行机会性筛查并不增加房颤的检出率 。
研究设计及结果
该研究采用群组随机对照试验设计 。 共纳入了96个荷兰初级诊所 ， 其中47个诊所随机分组到机会性筛查组 ， 另外49个诊所随机分组到对照组 。 从每个诊所的服务对象中 ， 系统随机抽取200名65岁或以上、电子病历系统中显示既往无房颤病史的患者纳入研究接受干预措施 。 最终用于分析的患者包括：机会性筛查组9218名 ， 对照组9526名 。
机会性筛查组的患者 ， 除接受常规治疗 ， 在首次就诊时就建议接受专门的房颤筛查 。 共4106名患者接受了房颤筛查建议 ， 5112人未接受筛查建议（图1） 。
接受筛查建议的患者 ， 依次接受脉搏触诊、电子血压计房颤筛查和手持单导联心电图三项检查 。 三项检查结果任意一项为阳性的患者、与随机抽选的10%的三种检查结果均为阴性的患者 ， 建议其接受12导联心电图检查 。 心电图结果仍为阴性的患者 ， 建议接受连续2周的动态心电图监测 。 对照组的患者和机会性筛查组中一开始就拒绝房颤筛查建议的患者 ， 在就诊时只会得到常规的医疗服务 。
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图1 流程图 - 本研究纳入的初级诊所（群组）和患者 在4106例接受机会性房颤筛查的患者中 ， 488例患者至少有一项基本筛查指标为阳性 。 这488例中 ， 有448例接受了12导联心电图检查 ， 另外40例因技术问题或患者不同意 ， 未取得心电图 。 3618例患者三项基本筛查指标均为阴性 ， 其中294例 [8.1%（294/3618）] 接受了12导联心电图检查 。
最终 ， 共有26例 [0.63%（26/4106）] 患者通过12导联心电图确诊心房颤动 ， 确诊者均至少有一项阳性筛查指标 。 而12导联心电图阴性的患者中 ， 266例 [37.2%（266/716）] 患者进一步接受了连续2周的动态心电监测 ， 其中4例 [1.5%（4/266）] 确诊房颤 。 最终机会性筛查组共有30名患者通过这次额外的筛查确诊房颤 。 （图2）
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图2 接受机会性筛查患者流程图经过1年随访 ， 机会性筛查组新确诊144名房颤患者 ， 确诊率为1.62%（144/8874） 。 常规治疗组新确诊139名房颤患者 ， 确诊率为1.53%（139/9102） 。 无论是意向性筛查分析（Intention to screen, OR 1.06 ， 95%CI 0.84-1.35）还是方案集分析（Per protocol, OR 0.86 ， 95%CI 0.61-1.20）都表明 ， 在房颤筛查检出能力上 ， 机会性筛查模式和常规模式差异没有统计学意义 。 即使经过多因素校正或插入终点缺失值 ， 上述结论保持一致 。
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表1 意向性机会性筛查vs常规诊疗 ， 主要终点与事后分析
讨论
这项研究证实 ， 在初级诊所中 ， 对于65岁或以上的老年人 ， 开展房颤机会性筛查相比常规诊疗 ， 并不增加房颤检出率 ， 提示在这种情况下开展额外的房颤机会性筛查是无效的 。
值得注意的是 ， 这一研究仍存在局限 ， 结果受多方面因素影响 ， 如参加研究的患者年龄或初级诊所医生对房颤的认识 。 广泛的机会性筛查会耗费大量的人力物力 ， 未来的研究应继续探索合适的人群筛查策略与筛查手段 。
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