医学界心血管频道|中年男性突发高血压脑病，静脉+口服降压药物方案该如何制定？

病例简介
患者男，年龄45岁，主因“头晕1天”于2019年12月28日入院。
▎现病史：今晨起床后无明显诱因出现头昏症状，头昏，伴有心悸不适，感心跳加速，伴有恶心、呕吐不适，呕吐物为胃内容物，伴视物模糊，症状持续无改善，来我院就诊，门诊测血压220/130 mmHg 。
▎ 既往史：高血压病史10余年，最高190/110 mmHg ，并腔隙性脑梗死病史，服用氨氯地平片5mg qd ，氯沙坦50mg qd ，自诉血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等病史。
▎个人史、家族史：有长期吸烟史，均1包/天，未戒烟。其父亲及一哥哥有高血压、冠心病病史，否认其他家族史。
▎ 体格检查：体温36.6℃ ，心率86次/分，右上肢血压224/130 mmHg ，左上肢血压210/120 mmHg 。双肺呼吸音稍粗、未闻及明显干湿性啰音，心律齐、心界稍大、未闻及明显心脏杂音、双下肢轻度水肿、神经病理体征阴性。
▎辅助检查：
实验室检查：

本文插图
动态血压监测：24小时血压平均值175/94 mmHg ，日间血压平均值178/94 mmHg ，夜间血压平均值166/96 mmHg；
超声心动图：左房内径（LA）40 mm ，左室内径（LV）53 mm ，射血分数（EF）62% ，左房增大，左室增厚，主动脉瓣微量反流；
胸片：心脏增大；
头部CT平扫：双侧基底节区及右侧丘脑多发腔隙性脑梗塞，脑白质病，脑萎缩；
颈动脉超声：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成；
腹部超声：脂肪肝，肝囊肿；
肾上腺CT平扫：双肾上腺未见明显异常密度影；
双侧肾动脉超声：双侧肾-主动脉阻力指数增高。

实验室检查：

高血压危象、高血压脑病、高血压病3级（很高危组）；
腔隙性脑梗；
颈动脉粥样硬化；
高脂血症；
高尿酸血症；
脂肪肝；
肝囊肿。

降压方案的制定面对这类患者，该如何制定个体化的最佳治疗方案呢？
01. 完善个体化治疗思路
该患者为青年男性，有长期高血压病史，现血压急剧升高，以高血压脑病为主要表现，未发现其他高血压危象征象。
而针对高血压脑病的患者，此时血压控制并非越快越好，也并非越低越好，需要采取有节奏有目标的降压策略，急性期应在保证周围组织有效灌注的基础上，采用静脉降压药物平稳地降压，而在慢性期则建议过渡至口服降压药物有效地达标管理。
02. 制定个体化降压目标
急性期：可进一步分为三个阶段

第一阶段为在30-60分钟将血压降低到一个安全水平，平均动脉压下降幅度不超过25%；
第二阶段为在2-6小时将血压降至160/100 mmHg；
第三阶段为在24-48小时逐步降低血压值正常水平。

慢性期：应至少将血压降至＜140/90 mmHg ，如果可以耐受进一步降脂＜130/80 mmHg 。
03. 制定个体化降压方案
急性期第一阶段：采用乌拉地尔静脉泵入控制血压，并加用甘露醇降颅内压，在30分钟将血压降至180/104 mmHg；
急性期第二阶段：该患者既往收缩压最高＞180 mmHg ，属于高血压3级，根据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》， 2级及以上高血压应初始采用药物联合治疗，包括自由联合与单片复方制剂，其中单片复方制剂较自由联合更为简便，可进一步提高血压早期达标率及依从性，减低用药不良反应，因此单片复方制剂被推荐为药物联合治疗中的优先选择。
而《2020 ISH全球高血压实践指南》更是将ACEI+CCB类组合的单片复方制剂作为降压药物最佳标准中的理想方案。