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北京市医保三项新政下月实施 重性精神病等6种疾病纳入门诊特殊病报销

本报采访人员 刘欢
重性精神病等6种疾病纳入本市医保门诊特殊疾病范围 ， 增加恶性肿瘤门诊治疗、肾透析两种门诊特殊疾病用药报销品种 ， 对罗沙司他胶囊等9种贵重药品门诊用药按固定比例支付……昨天 ， 市医疗保障局公布三项新政 ， 为医疗用药减负 。 新政10月1日起实施 ， 适用于本市城镇职工、城乡居民等参保人员 。
门诊特殊疾病报销新增6种疾病
依据《关于将重性精神病门诊治疗等纳入本市基本医疗保险门诊特殊疾病范围的通知》 ， 今年10月1日起 ， 本市将适于长期门诊治疗、费用较高的重性精神病、肺动脉高压靶向治疗、耐多药结核、C型尼曼匹克病、中重度过敏性哮喘生物制剂治疗、特发性肺纤维化抗纤维化治疗6种疾病增加纳入本市医保门诊特殊疾病病种范围 。 罹患相关疾病的患者因病情需要进行门诊检查、治疗及使用相关的200余种药品均可按住院费用标准报销 。
市医保局医药服务管理处相关负责人表示 ， 目前本市在职职工和城乡居民门诊封顶线分别为2万元和4000元 ， 在门诊长期使用价格较高药品的参保人员经济负担会比较重 。 这6种疾病纳入门诊特殊疾病范围后 ， 参保人员在门诊发生的检查、治疗、相关药品的费用可按照住院费用报销比例和报销封顶线执行 ， 360天一个结算周期 ， 患者医药费负担将大幅减轻 。
有关负责人提醒 ， 符合新增门诊特殊疾病的参保人员 ， 需在本人选定的特殊病种定点医疗机构进行备案审核后 ， 享受门诊特殊疾病报销待遇 。 未进行备案审核或未在本人选定特殊病种定点医疗机构发生医药费用 ， 不纳入门诊特殊疾病医疗费用报销范围 。
此前 ， 本市已将恶性肿瘤门诊治疗 ， 肾透析 ， 肾移植术后抗排异治疗 ， 血友病 ， 再生障碍性贫血 ， 肝移植术后抗排异治疗 ， 肝肾联合移植术后抗排异治疗 ， 心脏移植术后抗排异治疗 ， 肺移植术后抗排异治疗 ， 多发性硬化、眼底病变眼内注射治疗等11种疾病纳入医保门诊特殊疾病病种范围 。 此次将重性精神病等6种疾病纳入门诊特殊疾病病种后 ， 本市医保门诊特殊疾病病种扩充到17种 。
【减负案例】
如治疗特发性肺纤维化的“吡非尼酮口服常释剂型” ， 患者每年药品费用约8万元 ， 纳入门诊特殊疾病报销后 ， 退休职工每年个人负担将降低到约1万元 。
9种贵重药品按固定比例支付
随着国家医保药品目录和药品谈判动态机制的实施 ， 纳入医保报销范围的贵重药品不断增多 ， 部分适于长期门诊治疗、费用较高的药品 ， 同时适用于多种疾病治疗 。 考虑到这一特殊情况 ， 为进一步减轻群众医药费负担 ， 方便群众门诊治疗用药 ， 本市参照城镇职工和城乡居民医保门诊特殊疾病报销水平 ， 试行门诊治疗用药按适当比例报销 。 对参保人员在门诊治疗使用“罗沙司他胶囊”等9种药品 ， 城镇职工基本医疗保险基金按80%支付、城乡居民基本医疗保险基金按70%支付 ， 医保基金支付部分计入住院费用 ， 封顶线执行住院标准 。
“这意味着参保人可以继续在门诊使用这些药 ， 但医保基金支付的药品费用会计入住院费用中 ， 住院费用的封顶线比较高 ， 能够更好地保证患者在门诊的治疗 。 ”市医保局相关负责人介绍 ， 相关药品执行新的报销政策后 ， 患者门诊治疗药品费用负担同样将大幅减轻 。
【减负案例】
如治疗慢性肾病引起贫血的“罗沙司他胶囊” ， 城乡居民参保人员按现行门诊报销封顶线报销4000元后 ， 年均个人负担还需约1.8万元 ， 按照新政策报销后 ， 个人每年负担将降低为约6600元 。
两种门诊特殊病多报百余种药品
此前 ， 恶性肿瘤门诊治疗和肾透析两种疾病已纳入本市医保门诊特殊疾病范围 ， 其门诊检查、治疗和相关药物均可按照门诊特殊疾病政策报销 。
根据国家医保药品目录、谈判药品品种的变化情况 ， 结合参保人临床用药的实际需求 ， 此次新政针对上述两种门诊特殊疾病 ， 进一步增加报销药品品种 。 将治疗癌症骨转移和肠内营养剂等70余种药品纳入恶性肿瘤门诊特殊疾病治疗用药报销范围；将透析置换液等50余种药品纳入肾透析门诊特殊疾病用药报销范围 。


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