生活日报|公开曝光！山东通报16起医保基金违规使用或欺诈骗保典型案例
齐鲁晚报·齐鲁壹点采访人员韩晓婉
7日上午 ， 山东省医疗保障局召开全省打击欺诈骗保维护基金安全情况新闻通报会 。 会议介绍了今年以来全省医保基金监管工作开展情况并曝光了第二批医保基金违规使用或欺诈骗保典型案例 。 齐鲁晚报·齐鲁壹点采访人员从会上获悉 ， 截止今年8月底 ， 全省共检查定点医药机构49750家 ， 暂停医保协议1366家 ， 解除医保协议731家 ， 移交司法机关8家 ， 追回医保基金4.55亿元 ， 行政罚款968.7万元 ， 公开曝光典型案例571例 。
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24412家定点医疗机构
开展自查自纠
【生活日报|公开曝光！山东通报16起医保基金违规使用或欺诈骗保典型案例】省医保局副局长郭际水介绍 ， 省医保局立足疫情防控工作实际 ， 积极发挥三类机构的自律作用 ， 及时调整工作思路 ， 转变工作方式 ， 于4月15日制定印发了全省医保基金使用问题自查自纠行动方案 ， 组织全省各市自4月15日至10月31日 ， 对定点医药机构、经办机构和第三方承办机构开展自查自纠 。 定点医药机构主要自查执行医保政策、履行医保服务协议、疫情防控期间医保基金合法合规合理使用等情况；医保经办机构主要自查医保基金内控管理、结算系统参数设置、总额控制指标确定、医疗费用结算、智能监控审核、基金稽查审核等情况；第三方承办机构主要自查承办的医保服务情况 。
对主动发现问题、及时整改、退（追）回资金、尚未造成重大损失的机构 ， 从轻、减轻或免予处罚 。 自查后仍存在重大违法违规违约行为的 ， 依法依规依约从重处理 。 据对定点医疗机构统计 ， 截至目前 ， 全省共有24412家定点医疗机构开展了自查自纠 ， 整改问题10244个 ， 主动退回违规基金7282.3万元 。
开展专项治理和循环交叉检查
省医保局分别于4月21日和6月3日召开全省医保基金监管工作电视会议 ， 部署全年医保基金监管各项工作任务 。 6月初 ， 省医保局会同省卫健委印发《全省医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理工作方案》 ， 在全省范围内开展医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理 ， 对公立医疗机构 ， 重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指症诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床试验项目违规纳入医保报销等行为；对非公立医疗机构 ， 重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指症住院等行为 。
对于自查整改期限结束前 ， 主动足额退回违法违规基金并整改到位的定点医疗机构 ， 依法依规从轻、减轻或免予行政处罚 。 自查整改期限结束后 ， 经过抽查复查或飞行检查 ， 发现定点医疗机构自查整改不力 ， 未按时足额退回违法违规使用医保基金 ， 或依然存在违法违规使用医保基金行为的 ， 依法依规从重处罚 ， 并公开曝光 。 全省16市纷纷抽调基金监管精干力量 ， 聘请第三方专业人员 ， 组织开展市内专项治理和交叉检查工作 ， 各相关部门开展了医药卫生领域联合执法检查 ， 建立了一案多查、一案多处工作机制 ， 保持了打击欺诈骗保的高压态势 。
在新冠疫情全面缓解后 ， 6月初 ， 由省医保局分管领导带队 ， 省纪委监委派驻纪检监察组参与监督 ， 启动了对各市的循环交叉检查 。 检查启动会议由各市政府领导、基金监督联席会议成员单位、二级以上医疗机构负责人参加 。 会后由医保监管执法人员带领第三方机构信息、医学、财务专家开展现场检查 。 检查过程中综合运用大数据分析、医嘱筛查、进销存查验、收费明细核查等方式 ， 全面了解被检查对象医保基金使用、执行价格政策及落实医保政策等情况 ， 充分听取被检查对象意见 ， 对检查发现的违规使用医保基金、欺诈骗保问题 ， 限期追回医保基金并进行行政处罚 。 目前 ， 已完成对临沂、日照、东营、威海4市17家医疗机构的检查 ， 查实并追回违规使用医保基金1.57亿元 。
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