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工医保怎么改？专家全面解读

个人账户减半 ， 门诊统筹报销——职工医保怎么改？专家全面解读工医保怎么改？专家全面解读
事关3.29亿参保人群的职工医保制度正迎来一场全局性的变革 。（ICPhoto/图）单位缴纳的医保资金不再划入个人账户 ， 个人账户医保基金将“缩水减半”……事关3.29亿参保人群的职工医保制度正迎来一场全局性的变革 。2020年8月26日 ， 国家医保局官方网站发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》（下称《意见稿》） 。 《意见稿》披露的多项改革措施 ， 被业内专家视为迈出重要一步 ， 但亦引发参保职工担忧 。有网友计算 ， 按照《意见稿》的改革方案 ， 一位月均收入1万元的上海白领 ， 每年的医保个人账户累计基金约由4800元降至2400元 ， 认为“这届年轻人要互助共济弱势群体和老年人 ， 压力有点大” 。“如果参保人只关注到个人账户规模缩小 ， 是比较片面和浅层次的理解 。 ”中国劳动和社会保障科学研究院研究员王宗凡告诉南方周末采访人员 ， 减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障 ， 为有疾病负担的人群提供更完善的保障 。“其实是一种福利置换 ， 但没办法做到一对一的对等 ， 年轻人、健康人群是可能感到短期利益受损 ， 但谁又能保证自己永远不生病呢？”王宗凡说 。个人账户资金 ， “躺在账上花不出去”“迈出这一步不容易 。 ”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来告诉南方周末采访人员 ， 职工医保个人账户是“历史遗留问题” ， 至少十年前 ， 学术界、地方医保部门即在研究、探索改革方向 。1998年 ， 国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 ， 正式确立了单位和个人共同缴费、社会统筹和个人账户相结合的职工基本医疗保险制度 。 住院费用主要由统筹基金支付 ， 门诊、药店等费用主要由个人账户资金支付 ， 也被称为“统账结合”模式 。彼时 ， 职工免费医疗的福利制度转向个人也要交费参保的社会保险制 。 “设计个人账户 ， 实际起到润滑剂的作用 ， 激励职工参保意愿——钱会存在个人账户里自己生病时使用 ， 或者留着以后年老时用 ， 但实际上它不符合保险的互助共济原则 ， 沉淀的资金使用效率低下 。 ”王宗凡说 。限于当时社会整体的经济发展水平不高 ， 医保部门经办、管理医保资金能力有限 ， 只能先保住院的“大病” ， 将门诊“小病”、药店费用留给职工个人账户支付 。这也形成了一种特殊的状况：个人账户沉淀资金的结余越来越多 ， 且逐年贬值 ， 成为不合理的闲置资金 。 根据国家医保局《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》 ， 当年职工医保的个人账户当期结存1116亿元 ， 累计结存8426亿元 。由于“躺在账上花不出去” ， 违规套取个人账户资金的情况屡见不鲜 。 有人把医保卡当做“消费卡” ， 在医保定点药店购买床单、被罩、锅碗、卷纸等生活用品 。 而当一些患者在门诊产生治疗费用且金额较高时 ， 个人账户上的资金又不够用 。实际上 ， 按2019年的参保人数3.29亿计算 ， 人均个人账户累计结存积累额仅在2500元左右 ， “即使有的个人账户能够完全积累下来 ， 一旦发生大病这点资金也于事无补 ， 看几次感冒就没了 ， 还是要靠统筹支付 。 ”中国社会科学院公共政策研究中心副主任王震说 。从研究者角度看 ， 设立职工个人账户只是职工医疗保险改革“过渡阶段”的产物 ， 对职工基本医疗保险的顺利建立 ， 起到了积极作用 ， 但随着时间的推移 ， 职工保险意识的提升 ， 个人账户的弊端容易凸显 ， “统账结合”的大框架早就应该改了 。个人账户缴存规模减半 ， 拟逐步取消按照《意见稿》方案 ， 在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入 ， 计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内 ， 单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金 。也就是说 ， 过去用人单位为职工缴纳月工资的6%-8%不等的保费 ， 其中70%划入统筹账户 ， 另外30%纳入职工个人账户 ， 约合月工资的1.8%-2.4% 。 而按《意见稿》方案 ， 用人单位为职工缴付的保费 ， 将全额划入统筹账户 ， 仅将职工个人每月缴纳的保费——月收入的2% ， 保留在个人账户上 。 因此有分析指出 ， 职工个人账户将“缩水”一半 。而对于一些个人账户已经积累的“存量”结余资金如何使用的问题 ， 《意见稿》指出了一些方向 。 譬如可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医、在定点零售药店购买药品及医用耗材发生的由个人负担的费用 。《意见稿》同时强调 ， 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出 。 也就是说 ， 疫苗接种、健身服务、保健食品等费用都将与个人账户无缘 。“（以前）高校里的一些老师都会认为 ， 个人账户的钱是从工资里扣的 ， 可以理直气壮地用 ， 管它是在药店买药 ， 还是买大米、面膜、保健品呢？但其实这是对医保基金的特殊性缺乏完整认知 ， 个人账户上的基金 ， 所有权属于你 ， 但使用权要受一定控制 。 ”朱铭来说 ， 用医保基金买生活用品或保健品 ， 是套取医保资金的违法行为 。王宗凡提到 ， 《意见稿》的最终实施会一定程度上影响到一些零售药店的利益 ， 但行业应该去适应这一改革 ， 未来应当通过推进“医药分开”来实现零售药店的价值和利益 。王宗凡、朱铭来、王震三位专家均告诉南方周末采访人员 ， 征求意见稿在制定过程中 ， 不同专家对个人账户资金全部划入还是部分划入统筹基金仍有较大争论 。 目前《意见稿》中提出的缩减个人账户规模是各方专家多次讨论后的“折中”方案 ， 渐进式地推进了一步 。“根据2010年出台的社会保险法 ， 医疗保险领域已不再提到统账结合模式 ， 因此缩减乃至逐步取消医疗保险个人账户是有法律依据的 。 实际上 ， 真正成熟的社会医疗保险制度 ， 也是不应设个人账户的 ， 就是统筹共济的模式 ， 跟人们购买消费型的交通意外保险一样 ， 不会再储蓄或返还保费的 。 而且将门诊医疗费用也纳入统筹报销后 ， 个人账户也将失去原本的作用 ， 逐步缩减规模直至取消 ， 是未来改革的方向 。 ”王宗凡说 。王震说 ， 社会医疗保险的“初心”就是要健康的人出钱 ， 补贴给生病的人去治病 。 健康的人在未来的某天生病了 ， 也需要其他人来帮助他 ， 这才是社会保险互助共济的基本原则 。 而在法律层面看 ， 医保个人账户并非个人银行储蓄账户 ， 其资金亦归属于整体的医保基金 ， 不能从谁会吃亏、谁占便宜的角度理解个人账户改革 。“如果老百姓抓住一些细枝末节 ， 而不是从系统、深入的层面去理解改革 ， 很容易有情绪化的反应 ， 导致改革的推进非常艰难 ， 这是我们最担心的一个问题 。 ”王宗凡认为 ， 相比未来个人账户累计的资金规模减少 ， 提高门诊报销待遇才是此次职工医保改革的核心要义 。门诊纳入统筹报销50% ， 降低住院率“我们调研发现 ， 轻病住院、小病住院、长期住院等现象层出不穷 ， 造成了医疗资源、医保基金的浪费 。 ”王震告诉南方周末采访人员 ， 在可门诊治疗也可住院治疗的情况下 ， 参保人更倾向于住院 ， 以求获得较高额度的统筹报销；而医院也倾向于让患者住院 ， 以获得更高收入 。据朱铭来了解 ， 为了能统筹报销 ， 少花点钱 ， 有些老人想做个体检 ， 甚至都托关系办理住院 。 令人心疼的是 ， 有些中老年人、困难群体的个人账户上一分钱都没有 ， 在门诊就医时也容易担心花钱 ， 遭遇小病拖成大病的悲剧 。我国职工医保的住院率从2012年的13.5%直线上升到2018年的18.3% ， 而在欧洲一些老龄化严重的国家 ， 职工住院率也在10%以下 。 “在某些城市 ， 职工医保的住院率已经达到了25% ， 每4个人去医院就有1个要住院 ， 明显提供了过度的住院服务 。 ”王宗凡说 。为改变住院率畸高、门诊支付待遇较低的现状 ， 不少地区已经将一些大病、慢性疾病的门诊治疗以及日间手术等纳入到统筹支付范围 ， 浙江、北京、上海、广州、青岛等地都渐次开展了个人账户制度改革与门诊费用统筹的探索 。 “从实践效果看 ， 此举提高了参保人的门诊待遇水平 ， 也提高了整个医保资金的使用效率 。 ”王震说 。此番在全国范围内 ， 扩大门诊慢病、特殊疾病的病种范围 ， 将普通的门诊治疗纳入统筹支付 ， 是《意见稿》出台的两大重要目标 。 如果未来从最小的发烧感冒 ， 到重大的日间手术 ， 都在门诊就能报销 ， 患者就不再需要“托关系”求床位住院了 。朱铭来介绍 ， 全国约有340个地市级以上医保统筹区,至少有三百余个尚未将门诊费用纳入统筹支付 。 对一些经济发达地区来说 ， 门诊费用50%起步的支付比例无甚压力 ， 但对中西部一些经济欠发达地区来说 ， 个人账户缩减“转移”而来的费用 ， 能否覆盖老百姓在门诊就医报销所需的费用 ， 也是现实问题 。“但这是由主管部门头疼的事 ， 跟老百姓没关系 ， 它不是社会风险 ， 而是基金管理的风险 ， 地方的医保基金能够承担给老百姓负担门诊报销的费用 ， 这些问题让市长来头疼 。 根据我们目前的测算 ， 问题不大 。 ”王震打趣道 。“《意见稿》规定门诊统筹支付比例最低为50% ， 各地可自行设置免赔额度和支付比例 ， 但在当前的经济形势下 ， 希望各省份、城市之间不要攀比门诊报销比例 ， 哪怕起步的时候稍低一点 ， 先把基金的盘子做起来 ， 定期完成基金的风险评估和精算报告 ， 再根据当地医保资金的实际支付能力完善福利 。 ”朱铭来提示 。个人账户资金可否购买商业补充保险？被业内专家在各类探讨、座谈会上讨论最多的话题 ， 除个人账户是否保留 ， 如何使用外 ， 还有个人账户上积累的资金 ， 能否用来购买商业补充保险 ， 能否用来买长期护理保险 。 这亦被称为社保“第六险” ， 主要是为被保险人在丧失日常生活能力、年老患病或身故时 ， 侧重于提供护理保障和经济补偿的制度安排 ， 已在15个城市试点 。“《意见稿》中没有明确允许 ， 但也没有否决 。 ”朱铭来说 ， 他曾在一次会议上向各有关部门介绍将个人账户资金用于购买长期护理险的意义价值和可行性 ， 但由于目前政策的复杂性 ， 尚难明确写入草案 。朱铭来认为 ， 引入商业保险机制 ， 可以实现政府花很少的钱、让老百姓获得更高更完善的保障 ， 保险公司也获得利润的“多方共赢” ， 王震也对可将个人账户上的资金用于购买商业补充保险表示了支持 。而开发可使用个人账户资金支付保费的商业健康保险 ， 已成为不少城市争相探索的领域 ， 如上海、江苏、浙江、深圳、重庆等十多个省市 ， 均可使用医保个人账户余额购买商业医疗保险 。 但想要全国铺开 ， 仍要面临不少挑战 。“涉及三个问题 ， 首先法律规定医保基金应用于基本医疗 ， 资金给到商业保险机构 ， 法律层面仍然存在问题 。 第二 ， 用个人账户购买商保产品 ， 政府能不能代表老百姓来做决策 ， 也是一个问题 。 第三 ， 这种政商合作的模式是否可持续 ， 会不会某一年商业保险公司出现亏空 ， 就不再承保了 ， 也需要时间的检验 。 ”王宗凡说 。基层医疗水平仍是“瓶颈”相比上述悬而未决的讨论 ， 改革方案能否切实提高门诊的报销待遇 ， 降低住院率 ， 更加牵动政策制定者的“心弦” 。 如果政策最终落地 ， 门诊共济统筹报销的运行效果如何 ， 仍需数据验证 。按照目前的《意见稿》 ， 从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手 ， 逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围 。 普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员 ， 支付比例从50%起步 。“我们希望门诊患者到底是去三甲医院 ， 还是去基层医院 ， 并没有得到很好的政策导向 。 ”朱铭来告诉南方周末采访人员 。以当前上海市职工医保门诊的报销方式为例：退休人员的免赔额为300-700元/年 ， 在职人员为1500元/年 ， 可使用医保卡内个人账户支付 ， 超出免赔额的部分费用可统筹支付 。 在一级医院就医的报销比例70% ， 二级医院报销比例60% ， 三级医院报销比例50% 。 天津亦执行类似梯度 ， 基层医院报销比例更高 。王宗凡认为 ， 通过个人账户改革腾挪出的资金规模在每年2000亿元左右 ， 远不足以覆盖所有职工都去大医院门诊所需的报销费用 。 如果此番门诊共济统筹不能引导老百姓在基层“看小病” ， 那将给医保基金带来巨大的风险 。“我们希望 ， 80%的门诊应该在基层解决 ， 但基层医疗机构有没有能力提供老百姓认可的医疗服务 ， 这是整个改革中的一个瓶颈 。 ”王宗凡说 。在他看来 ， 通过在基层社区卫生服务机构开展慢性病门诊“按人头付费”模式——医保中心根据医院提供服务的人口数量 ， 而不是医疗服务的项目来付费 ， 可以促进基层社区卫生服务机构减少过度诊疗 ， 甚至积极开展健康管理 ， 从而提升医保基金的使用效率 ， 很多问题就迎刃而解了 。不过 ， 几乎所有受访专家均提到 ， 最令人头疼的问题依然是 ， 都知道医疗资源分配不均衡 ， 三甲医院人满为患 ， 但如何才能把患者和有能力的医生留在基层？南方周末采访人员 崔慧莹


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