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新华社|谁将受益？详解即将启动的职工医保门诊共济保障改革( 二 )


王宗凡说 ， 为应对疾病谱变化、人口老龄化等新挑战 ， 职工医保制度应当从重点保大病、保住院向保小病、保门诊延伸 ， 最终实现既保大也保小 ， 住院和门诊保障相均衡 。
地方效果如何？推动基层慢病管理
经有关测算 ， 2018年我国职工医保个人账户人均积累额只有2300元左右 ， 但当年职工医保人均住院费用已超过1.1万元 。 另一方面 ， 我国职工医保的住院率从2012年的13.5%快速上升到2018年的18.3% 。
中国社会科学院经济研究所研究员王震说 ， 这显示出个人账户的积累保障功能有限 ， 很难缓解生病时或老年后的高额医疗费用负担 ， 且未能发挥应有的约束功能 ， 参保人在就医时倾向于住院“挂床” ， 造成医疗资源和医保资金的大量浪费 。
从2011年起 ， 新医改标兵福建三明市就开始探索建立门诊共济保障制度 。 64岁的退休职工老杜是“老三高” ， 病不离身 ， 药不离口 ， 划到个人账户的钱每年都不够用 。 “改革后虽然划进来的钱变少了 ， 但门诊医药费能报销大部分 ， 实际算下来个人负担却比以前少多了 ， 合算！”老杜说 。
2016年 ， 三明市再次调整了个人账户划拨 ， 上调共济报销待遇 ， 降低普通门诊的起付线 ， 门诊特殊病种的种类增加近一倍 ， 病种年度报销费用也不同程度地提高 。 但也有人担心 ， 门诊量会不会大增 ， 基金开支会不会水涨船高？
“实际效果是 ， 原先因为没有门诊统筹而发生的过度住院减了下来 ， 而门诊费用支出更加规范 ， 杜绝了浪费、套现等违规现象 。 ”三明市医疗保障基金管理中心主任陈秀娟说 ， 医保资金使用效率整体是提高的 。
目前 ， 北京、上海、浙江、广州、青岛、厦门等地已相继实施了职工医保门诊共济保障 ， 开展了职工医保个人账户改革与门诊费用统筹的探索 。
多位专家表示 ， 从这些地区的效果看 ， 健全门诊共济保障也是推动人们就医行为改变、落实分级诊疗的重要举措之一 ， 从长远看有利于激励基层提升慢病和健康管理水平 ， 更好保障人民健康 。


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