门诊|门诊报销改革，凸显医保“共济功能”
■ 社论
门诊变“账户付费”为“按比例报销” ， 减轻了慢性病人的负担 ， 这也是实现精准保障、发挥医保基金共济作用的应有之义 。
普通门诊费用也可以报销了！8月26日 ， 国家医保局正式向社会公布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》 ， 引发广泛关注 。
经新京报梳理 ， 本次医保改革有3个核心的举措 ， 第一是建立门诊共济保障机制 ， 报销比例从50%起步；第二 ， 职工医保个人账户计入办法也将有变 ， 医保单位缴费部分不再计入个人账户 ， 全部计入统筹基金；第三 ， 个人账户的资金不仅可以自用 ， 还可用于支付职工配偶、父母、子女的费用 。
听起来有些艰深 ， 但走进医院就会直观感受到变化 。 拿部分城市来说 ， 按照报销规则 ， 门诊起付线为1800元 ， 职工每年门诊累计花费超过1800元的部分才能报销 ， 凡是没到1800元的部分都是自付 。 但政策变换后 ， 普通门诊费用也可以报销了 ， 那些门诊小病、常见病也能纳入医保统筹基金支付范围 。 与之对应的 ， 则是个人账户金额减少了 。
多年以来 ， 我国门诊看病推行的都是个人账户付费制 。 这样的做法在减轻患者的负担、尤其是职工医保参保者的门诊费用负担等方面 ， 发挥了巨大作用 ， 但也要看到 ， 该政策已越来越不适应当前形势 ， 部分问题日积月累 ， 到了不得不改的时候 。
自职工医保制度改革以来 ， 我国基本医保制度都是以保住院为重心 ， 2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达到80%以上 ， 但职工医保实行统账结合 ， 除了有限数量、费用较高的门诊慢特病纳入统筹基金支付范围、享受较高的待遇保障之外 ， 其他大部分门诊费用主要通过个人账户来支付 。
另一个典型的问题就是 ， 个人账户资金闲置现象严重 ， 2018年底医保个人账户累计积累7284亿元 ， 到了2019年底 ， 则上升到8426亿元 。 由于这些钱只能用于本人看病 ， 不能拿出来共济 ， 造成巨大浪费 。
在此之前 ， 单位缴费部分是个人账户的主要来源 。 根据医保新政 ， 这部分资金不再计入个人账户 ， 闲置资金的增量减少 ， 这个历史遗留问题就有望得到逐步化解 。 更重要的是 ， 单位缴费部分纳入共济 ， 从仅惠及特定的职工 ， 变成惠及所有参保人员 ， 保险的互助共济作用也能得到凸显 ， 患者将从中获得更多保障 。
改革的效应还能延展到更多方面 。 像之前日间手术本来可以大幅缩短诊疗时间和开支 ， 受到医院和患者的普遍欢迎 ， 但“门诊不能报销”的客观现实 ， 让很多患者望而却步——尽管部分医院可以特事特办 ， 但少了制度支撑 ， 仍让人心里没底 。 一旦门诊费用可以报销50%以上 ， 推进日间手术等医改举措 ， 就会顺畅得多 。
此举还对基金开源节流意义重大 。 因为当前住院费用可报销 ， 在门诊却只能使用个人账户 ， 这会对住院形成事实上的鼓励 ， 不少达不到住院条件的患者 ， 就会要求住院治疗以节省费用 。 门诊报销50%起步 ， 可以大幅减少过度诊疗、尤其是减少超适应症住院 ， 从而减少医保基金浪费现象 。
由此看 ， 医疗、医保、医药“三医”联动改革的这些政策看似抽象 ， 却能影响到具体的诊疗细节 。
当然 ， 这项改革也可能会遇到一些阻力 ， 个人账户金额减少 ， 可能会让部分参保者产生相对受损感 ， 因此在大的改革框架出台之后 ， 还需细化规则 ， 平衡好各方利益 。
但总体而言 ， 小障碍挡不住大趋势 ， 这项改革顺应了医改趋势、裨益了民生 ， 理应加速推进 ， 释放其利好效应 。
相关报道见A06-A07版
（责任编辑：张洋 HN080）
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