围术期|围麻醉期颈胸部突发皮下气肿典型病例分享
围麻醉期颈胸部突发皮下气肿 ， 严重者可出现呼吸困难 ， 同时可伴有血压、心率、血氧饱和度、气道压等生命体征的变化 。 不仅为患者增加了额外的医疗支出 ， 也可能诱发医患矛盾 。
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本期 ， 我们分享一例典型病例分享给大家：
患者 ， 女性 ， 39岁 ， 体重58kg ， 因患异位妊娠、子宫肌瘤入院 ， 拟在全身麻醉下行腹腔镜子宫肌瘤剔除、异位妊娠病灶清除术 。
术前检查：心电图示正常 ， 心肺无异常 。
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入室后血压105/70mmHg ， SpO2 96% ， 心率75次/分 。 静脉快速诱导下经口明视插入气管导管 ， 插入23cm ， 术中麻醉以丙泊酚和雷米芬太尼维持 ， 维库溴铵间断静脉注射维持肌松 。 机械通气：VT 400ml ， 呼吸13次/分 ， 吸呼比=1：2；腹腔打孔3个 ， 应用全自动气腹机以预设流量12L/min向腹腔内注入CO2 ， 压力维持在10 ~ 14mmHg ， 气腹时间80min ， 连续监测血压、SpO2、心率、PETCO2和气道压 。
手术开始后 ， 初期生命体征平稳 ， 血压110/60mmHg ， 心率70次/分 ， PETCO2波动在39~43mmHg ， 气道压10cmH2O ， SpO2 100% 。
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气腹60分钟时 ， PECO2升到50mmHg ， 气道压升高到25cmH2O 。 更换钠石灰 ， 加大潮气量 ， 增加呼吸频率 ， 并核对气管插管及气道通气无误 。 此时 ， PECO2继续升到75mmHg ， 气道压上升到28cmH2O ， 发现患者面部明显肿胀 ， 面色发绀 ， 颈部、上胸部、腋窝、上臂部均发生皮下气肿 ， 皮下捻发感明显 ， 考虑为气腹造成广泛皮下气肿 。 立即停止手术 ， 撤离腹腔镜 ， 并挤压头、颈、胸部排气 。 暂停手术15分钟后 ， PECO2降到43mmHg 。
血气分析示：pH 7.299 ， PaCO2 43.5mmHg ， PaO2287.2mmHg ， SaO2 99.4% ， BE- 5.1 ， HCO3 21.6mmol/L ， 患者面颈部肿胀消退 ， 皮下气肿逐渐好转 。
待生命体征平稳后 ， 再行气腹20分钟后 ， 完成手术 。
术毕恢复自主呼吸 ， 床边胸部X线片显示：广泛皮下气肿 ， 心肺无异常 ， 清醒后拔除气管内插管 ， 安返病房 。 术后随访 ， 皮下气肿消失 ， 无其他不适 ， 5天后痊愈出院 。
【围术期|围麻醉期颈胸部突发皮下气肿典型病例分享】
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那么 ， 针对围麻醉期突发颈胸部皮下气肿 ， 我们有哪些思考？
产生皮下气肿 ， 会限制胸廓运动 ， 如果是腔镜手术腹腔灌注CO2后 ， 腹压升高 ， 使膈肌上移 ， 潮气量减少及二氧化碳的物理溶解 ， 造成二氧化碳潴留 ， 产生高碳酸血症 。 严重者 ， 可危险患者生命体征 ， 因此应细心发现、科学处理 。 建议如下：
1.围麻醉期详细查体 ， 是发现术中颈胸部皮下气肿的重要步骤 。 要求手术大夫与麻醉医生相互配合 ， 相互支持 ， 做到早发现 ， 早处理 。
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2.术中麻醉除监测心电图、无创血压、脉搏、血氧饱和度外必须要有呼气末CO2监测 。 特别是腔镜手术严格按照操作程序进行气腹 ， 防止CO2进入皮下组织 。 术中发现如果PETCO2持续升高 ， 在更换钠石灰 ， 调整呼吸机参数 ， 加大潮气量 ， 增加呼吸频率 ， 及时行血气分析的基础上 ， 密切观察患者头颈部皮肤是否形成气肿 。
3.如确认CO2气腹所致立即停止气腹 ， 撤离所有腹腔镜的管道和器械 ， 并用手从颈部挤压气肿排出CO2 ， 使PETCO2恢复正常 ， 保证患者安全 。 同时评估气肿对患者的损害 ， 以不良事件上报医务科备案 。
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