心脑血管|医生手札丨“迷失的”血流
7月4日值夜班 ， 遇到一位特别的患者 ， 上腔静脉本该回流到右心房的血流 ， 不知所踪…
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“污迹”纵隔
患者男 ， 54岁 ， 劳累后胸闷、气短 ， 伴心悸、乏力三年余 ， 心律失常（三度房室传导阻滞） ， 心率40次/分钟 ， 心脏泵血不足 。 CT检查发现纵隔内呈污迹状 ， 由软组织密度影不均匀填充 ， 纤维素性纵隔炎？DSA造影提示血液可能沿着奇静脉流走了 ， 难觅踪迹 ， 临床紧急提出医学影像科协助查明病情 。
【心脑血管|医生手札丨“迷失的”血流】跟踪“领头羊”
时间紧 ， 医学影像科杨瑞主任团队再三论证 ， 认为针对这种特殊患者 ， 常规CT增强或CTA无法显示病变全貌 ， 只有进行个性化扫描方案 ， 才能最佳显影 ， 即在右心房没有造影剂显影之前 ， 显示上腔静脉血流轨迹 。
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扫描方案制定如下：
1、降低高压注射器速率 ， 目的是降低对比剂在上腔静脉的涡流 ， 使上腔静脉既完全充盈造影剂 ， 又能延长扫描时间窗 。
2、采用双流法注射 ， 降低对比剂浓度 ， 因为聚集在上腔静脉闭塞端的对比剂浓度会进一步升高 ， 产生较强的放射状伪影 ， 造成测量不精准 。
3、监测扫描层面得选择合适 ， 监测上腔静脉和奇静脉的层面 ， “埋伏蹲守”静候造影剂出现 。
4、选择合适的启动扫描时间 ， 注射对比剂过程中 ， 肉眼观察监测层面 ， 凭借经验当机立断 ， 抓住稍纵即逝的机会 ， 追踪造影剂的“领头羊” ， 清晰显示上腔静脉血流轨迹 。
这一切 ， 看似完美的计划 ， 然而在操作过程中 ， 扫描窗稍纵即逝 ， 我们在注射对比剂第四秒的时候 ， 果断启动了极速扫描 ， 最终得到了最佳图像 。
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罪魁之首
疑难病如风 ， 起于青萍之末 ， 止于草莽之间 ， 踪迹难觅 。
经过不间断首尾衔接的3次大范围扫描 ， 通过MPR、MIP后处理 ， 完美重建出上腔静脉迷失血流逆行的两条轨迹：
奇静脉→右腰升静脉→下腔静脉→右心房 ， 奇静脉→半奇静脉→左腰升静脉→左肾静脉→下腔静脉→右心房（侧副循环途径） 。
沿途显示双侧肋间后静脉、食管静脉早显或增宽 。 罪魁之首 ，原是上腔静脉入右心房段 ， 有1.5厘米的充盈缺损！
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凡事预则立 ， 不预则废 。
没有事先的精心计划 ， 就不能获得最佳影像 。 精准治疗 ， 影像先行 ， 影像精准 ， 技术先行 ， 技术要做完美 ， 离不开临床医生提供的详细患者资料 ， 以及明确的检查目的 。
文：王建军 史征
审核：杨瑞 杨蕊
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