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原告|【拒赔实录】水滴筹弹窗买保险，患癌花费14万被拒赔( 二 )


被告认为
被告辩称：原告在投保时故意隐瞒患病的情况,符合《保险法》第十六条第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同”及《保险条款》第十九条的规定,答辩人有权依法行使单方解除保险合同 。
本案中保单的生成是以投保人同意点选“我已阅读并同意《保险条款》《投保须知》《服务协议》《健康与职业告知》”为前提,投保人点选后视为投保人已经阅读和同意上述条款和内容 。 其中《健康与职业告知》中投保人确认被保险人没有以下情况:第3项“过去一年内有健康检查结果异常”;第4项“囊肿先天性疾病” 。
本案中投保人和被保险人均为刘某,被保险人投保前一年内健康检查异常,患有肾囊肿 。
答辩人和原告的保险合同已于2019年4月28日依法解除 。 答辩人接到报案后于2019年4月18日至24日调查得知被保险人投保前一年内健康检查异常 ， 患有肾囊肿 ， 未履行如实告知义务 。
2019年4月28日向被保险人依法送达《解除保险合同通知书》和《理赔决定通知书》 ， 要求解除保险合同,不承担给付保险金的责任,并将退还上述保险合同未满期净保费 。 双方的保险合同在《解除保险合同通知书》和《理赔决定通知书》送达原告时已经依法解除 。 另外原告投保为住院医疗综合保险 ， 原告住院产生的误工费、护理费等相关不属保险理赔范围；诉讼费属于间接损失 ， 也不属保险理赔范围 。 综上,应依法驳回原告的诉讼请求 。
04 . 法院判决
2019年5月6日原告向本院提起诉讼 ， 本院于2019年7月作出（2019）陕0826民初1035号民事判决书 ， 判决由被告安心保险公司赔偿原告刘某保险金94811.77元；驳回原告刘某其他诉讼请求 。
判决后被告安心保险公司不服 ， 向榆林市中级人民法院提起上诉 。 2019年11月榆林市中级人民法院作出（2019）陕08民终4490号民事判决书 ， 判决驳回上诉 ， 维持原判 。 后被告安心保险公司支付了原告刘某该保险金 。
2019年7月29日原告刘某向本院提起诉讼 ， 请求1、依法确认原、被告2018年9月4日签订的保险合同有效；2、依法确认2019年4月28日被告作出的“解除保险合同通知书”无效 。 本院于2019年9月作出（2019）陕0826民初1704号民事判决书 ， 判决：一、2018年9月4日原、被告签订的保险合同有效；二、2019年4月28日被告作出的“解除保险合同通知书”无效 。 判决后 ， 被告未上诉 ， 该判决书已发生法律效力 。
本院认为 ， 原告在被告公司投保后 ， 即形成保险合同关系 ， 双方均应按合同约定履行 。 原告刘某在保险期间 ， 诊断为：子宫内膜癌 ， 进行了手术切除治疗 ， 先后10次住院 ， 支付医疗费 ， 142587.47元 ， 并未超出保险限额 ， 被告应予以赔偿,被告已赔偿原告94811.77元,再赔偿47775.7元 。 原告的该诉讼请求成立 ， 本院予以支持 。 原告请求被告赔偿保险期限届满以后医疗费以及其住院期间的误工费、护理费等没有法律依据 ， 原告的该诉讼请求本院不予支持 ， 予以驳回 。
因为原告在网上点选投保人已阅读和同意上述条款和内容 ， 只是被告在网上设定投保人投保时的投保流程而已 ， 仅是对免责条款有提示 ， 不足证明被告尽到《保险法》规定的要求对免责条款明确告知说明义务 ， 况且原告虽然投保前患有的“右肾囊肿” ， 但没有进行治疗 ， 原告请求被告赔偿的是治疗“子宫内膜癌”相关费用 。 诉讼费依法应由败诉方承担 。 依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第二十三条 ， 《中华人民共和国民事诉讼法》六十四条规定 ， 判决如下:
一、被告安心财产保险有限责任公司在本判决生效后五日内赔偿原告刘某保险金47775.7元 。
二、驳回原告刘某的其他诉讼请求 。
05 . 大鱼总结
不少朋友对保险的概念都是只关心买 ， 没去关心“赔”的part ， 认为“赔”很遥远 。 但买保险的目的就是“能赔到” 。 而在拒赔的纠纷中 ， 因为“健康告知”问题占绝对比例 ， 所以我们也一直强调做好“健康告知”的重要性 。


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