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原告|【拒赔实录】水滴筹弹窗买保险，患癌花费14万被拒赔


北京联盟_本文原题：【拒赔实录】水滴筹弹窗买保险 ， 患癌花费14万被拒赔
原告|【拒赔实录】水滴筹弹窗买保险，患癌花费14万被拒赔
本文插图

原创NO.305
保险纠纷实录第20期
案例代表性：★★★★★
前言
水滴一直是一家争议巨大的公司 ， 从去年的“水滴筹”的地推人员诱导造假求助 ， 到今年和和轻松筹因为“抢生意”打架 ， 热搜上得不少 。 水滴这类企业的商业模式不难理解 ， 一方面通过筹款+互助获取流量 ， 一方面通过流量卖保险变现 。 2020年一季度 ， 水滴的规模保费收入已经超30亿....
而今天就来看通过这种模式下 ， 一个拒赔的一个案例 。
01 . 案例资料
案例来源：（2020）陕0826民初92号
上诉人：刘某
被上诉人：安心财产保险有限责任公司
涉及产品：安心住院综合医疗保险
02 . 事件经过
购买
2018年9月4日 ， 原告刘某在其手机水滴筹上捐款时弹出一款被告公司在网上设置的水滴保险信息 ， 就以其为被保险人投保了一份住院综合医疗保险 。
合同约定 ， 保险期限一年 ， 即2018年9月4日至2019年9月3日；年度总保险金额为6000000元 ， 一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金3000000元 ， 恶性肿瘤超额医疗保险金3000000元；赔付比例：医院范围内 ， 社保目录内外的合理且必要的医疗费用100%；每月保费95元等条款 。 后原告按月向被告缴纳保费 。
出险
2018年10月24日原告因身体不适到榆林市第一医院检查 ， 10月25日检查结论为：“(宫腔)子宫内膜非典型增生并癌变” 。
2018年10月29日原告住入西安交通大学第一附属医院治疗10天 ， 诊断为：子宫内膜癌 ， 进行了手术切除治疗 ， 支付医疗费49091.5元 。2018年11月29日原告第二次住入西安交通大学第一附属医院进行术后化疗治疗 ， 住院4天 。2018年12月24日又在西安交通大学第一附属医院进行术后住院化疗 ， 住院3天 ，2019年1月21日第四次住入西安交通大学第一附属医院进行术后化疗治疗 ， 住院3天 。2019年1月2日在绥德县医院住院治疗5天 ， 诊断为：1、不全性肠梗阻；2、子宫内膜癌术后化疗后；3、肝血管瘤 。2019年3月26日原告又在绥德县医院住院治疗6天 ， 诊断为：1、不全性肠梗阻；2、子宫内膜癌术后化疗后 。2019年5月14日在榆林市第一医院住院治疗13天 ， 诊断为：1、复杂性尿路感染；2、子宫内膜癌 。2019年7月9日第五次住入西安交通大学第一附属医院 ， 诊断为1、胃体隆起病变：粘膜下间质瘤？2、子宫内膜癌术后 。 住院7天 。2019年8月5日在绥德县医院住院10天 ， 诊断为1、不全性肠梗阻；2、子宫内膜癌术后化疗后等 。原告在保险期间内共计支付医疗费142587.47元 ， 在绥德县医疗保险基金管理中心报销共计72833.14元 。
拒赔
2019年4月原告对支付的医疗费向被告申请理赔时 ， 被告于2019年4月28日以被保险人刘某投保前一年内健康检查异常和肾囊肿 ， 投保人未履行如实告知义务 ， 拒绝赔偿 ， 并作出书面解除保险合同通知 。
03 . 核心争议
原告认为
原告向本院提出诉讼请求1、判令被告赔偿原告刘某医疗费57559.99元及住院期间误工费、陪护费、营养费、伙食补助费30375元 ， 共计87934.99元;2、本案诉讼费由被告承担 。
事实和理由：2018年9月4日,原告在手机上购买了被告方的住院综合医疗保险,保险单号为100007001810009403 。 不料2018年10月24日原告检查出了子宫内膜癌 。 后原告向被告公司报了案,提起理赔申请,被告却以种种理由拒赔,并要求解除保险合同 。 后原告在治疗期间通过法院诉讼,获得了前期治疗理赔款,法院并认定“解除保险合同通知书”无效 。
原告在诉讼期间一直在治疗中,直至2019年12月26日才告康复结束,除前期赔款外 ， 仍有575999元医疗费用被告没有予以赔偿 。 另外原告共住院治疗81天,按照有关法律规定,住院期间原告的误工费、护理费、住院期间的伙食补助费、营养补助等共计30375元 ， 按照保险合同约定,在医院范围内产生,是保险事故中产生的合理的必要的费用,理应由被告公司理赔 。 请求法院查明事实,支持原告的诉讼请求 。


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