鼎湖影像|冯逢：注重对脑部解剖结构的观察( 二 )
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2应用MRI深部神经核团的定位应更准确
有了高分辨力的MR图像 ， 对基底节核团的描述也应更加明确 ， 应准确分界各主要核团 ， 如壳核及苍白球(图3A ， B) 。 过去我们对神经元变性病的关注不够 ， 主要是因为这些疾病基本上还是需要临床及实验室诊断 ， 影像检查并不能进行早期诊断 ， 但是有了高分辨力MRI技术之后 ， 如果我们注意观察相关的神经核团的体积、信号等的变化 ， 也能为临床的诊断及鉴别诊断提供有用的线索 。 在一些神经变性病中 ， 铁的异常沉积常出现在特定的位置 ， 选择敏感的序列观察有助于诊断 。 如图3C所示多系统萎缩(multiple system atrophy, MSA)的患者 ， 壳核的背外侧常常出现异常铁沉积明显增加 ， 有助于疾病早期诊断及其与帕金森病(Parkinson's disease, PD)的鉴别诊断 。 其他的一些神经元变性病 ， 如肌萎缩侧索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis, ALS)、棘红细胞增多症性舞蹈病等也都能找到相应一些受累结构的信号异常 。
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3脑叶的划分应更加准确
【鼎湖影像|冯逢：注重对脑部解剖结构的观察】应用MRI我们对于神经解剖的定位应该更加准确 。 不仅应该能在轴位图像上准确定位额叶、顶叶、枕叶、颞叶与岛叶等各个脑叶 ， 而且在矢状位和冠状位上也应该能清晰划分 。 在脑叶划分方面 ， 神经解剖书上是以中央沟为界来区分额叶与顶叶 ， 中央沟的前方有中央前沟 ， 后方有中央后沟 ， 正确分辨中央沟是准确定位的关键 。 研究发现纵行的额上沟常常止于中央前沟 ， 形成交角(图4A)[4] ， 这有助于明确其后方的中央沟 ， 而准确地区分额叶与顶叶 ， 正确描述病变所在的位置 。 此外 ， 轴位图像上不易分辨的脑叶主要是在外侧裂附近 ， 在外侧裂水平 ， 其内侧是岛叶 ， 前方是额叶 ， 后方是颞叶 ， 而在外侧裂上方的水平 ， 其前部是额叶 ， 后部主要为顶叶(图4B) ， 仅靠近后下方的局部可能是颞叶 ， 需要多平面连续观察以帮助判断 。 关于各个脑叶在不同成像平面上的分布 ， 有一本很直观的英文参考书 ， 是Thieme出版社出版的《口袋断面解剖图谱》(Pocket Atlas of Sectional Anatomy)[5] ， 小巧实用 ， 可备在手边 ， 供写报告时不时查询 ， 以减少对病变定位的错误 。
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4大脑白质的分区及其临床意义
明确大脑白质的分区 ， 有助于对疾病性质的判断 ， 描述的一致性有助于同行之间的交流 ， 有助于多中心研究的开展 。 国际上常用的大脑白质分区包括：皮层下(subcortical)、深部白质(deep whitematter)和脑室旁(periventricle)白质 。 皮层下白质是由皮层穿支动脉供血的区域 ， 通常是指深入到脑回的白质 ， 也称皮层旁白质(juxtacortical white matter) ， U纤维也属于这个区域；脑室旁白质是指紧靠着脑室的白质区域；而深部白质是指上述两个区域以外的所有白质区(包括内囊、外囊) 。 分清大脑白质的分区 ， 对于依据最新的McDonald诊断标准[6]判断多发性硬化(multiple sclerosis, MS)空间上的多发性是必要的条件 ， 该标准指出：在脑室旁、皮层旁、幕下和脊髓这四个部位中至少有2个部位出现至少1个T2加权像高信号影 ， 即可判断为病灶符合MS在空间上多发的特点 。
5灰白质分界的观察及其临床意义
此外 ， 灰白质分界是否清晰是我们在脑部神经影像报告中经常会描述到的一个征象 ， 但是一些初年医师对其意义常常缺乏深刻的理解 。 这一征象不仅有助于判断是否为灰白质均受累的病变(如动脉性梗死) ， 而且对于一些结构性病变 ， 如灰质发育异常的判断有很大帮助 。 文献报道MRI测量人脑灰质的厚度约为1.8～3.2 mm[7] ， 对于皮层厚度超过4 mm ， 灰白质分界不清 ， 且白质内出现异常T2加权像高信号的癫痫患者 ， 要考虑到局灶性皮层发育不良(focalcortical dysplasia, FCD) (图5) 。 隐源性癫痫是指光学显微镜下病理可以发现神经元乃至皮层的异常 ， 但目前无创的影像学检查中尚无明显发现的情况 ， 其中FCD是重要的病因之一 。 随着MRI分辨力的提高 ， 部分FCD亦可在MR影像上找到证据 ， 使得隐源性癫痫转变为可诊断的症状性癫痫或称为继发性癫痫 ， 有助于治疗方案的确定 。
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