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医学界智库TB|国内首创的金华“病组点数法”医保支付改革，为医院管理带来了哪些启发？


当全国其他地方还处于从无到有的阶段时 ， 金华市在“病组点数法”的医保支付改革道路上已经走过了4年 ， 并总结出了许多宝贵的成功经验 。
“医院门急诊量由152万人次增加到224万人次；出院人次由5.98万次增加到13.37万次；手术例数由2.03万次增加到5.49万次 。 ”袁坚列分享了从2012年-2019年这8年间 ， 探索新的医保支付方式改革以来 ， 医院的业务数据情况 。
近日 ， 在由医学界和诺华制药共同主办的“浙江省第一届DRGs医保支付与心衰治疗论坛”中 ， 金华市中心医院党委书记袁坚列分享了医院在实行“病组点数法”医保支付改革方面的实践与体会 。
从2016年起 ， 金华市中心医院成为浙江省率先开展“病组点数法”医保支付改革的试点单位 ， 开始探索医保总额预算下按疾病诊断相关分组（ DRGs ）结合点数法付费方式改革工作 。
四年来 ， 以精细化管理为基础的“病组点数法”医保支付方式改革（ DRGs ）成为浙江省推广的“金华样本” ， 并对全国的医保支付方式改革提供了重大的借鉴和参考价值 。
国内首创：DRGs+“病组点数法”医保付费改革
以前 ， 浙江省医保支付的主要方式是“按项目付费” ， 而金华市首创“病组点数法” ， 将其与预算总额管理相结合 。 目的就是加强医保控费 ， 降低医疗成本 ， 提高服务质量 。
袁坚列介绍 ， 由按项目付费改为总额预算下的打包付费 ， 它的主要特点是 ， 全病种、全费用 。 涵盖所有住院病人的住院病种 ， 所有医疗费用 ， 无论是金华市还是异地的 ， 全部包含在医保政策报销范围之内 。
医学界智库TB|国内首创的金华“病组点数法”医保支付改革，为医院管理带来了哪些启发？
本文插图
金华市中心医院党委书记 袁坚列
从2016年以来 ， 金华市病组的分组从595组增加到了2020年的1106组 。 在囊括的病组征求意见中 ， 采用了EEC模型（ 诊断复杂性水平 ）技术 。
住院病历数据根据主诊断分到26个MDC（ 主要诊断分类 ） ， 再按照外科及非外科手术操作 ， 将相近的诊断相关分组 ， 最后综合考虑患者年龄、合并症、伴随病等因素 ， 将患者分入若干诊断组进行管理的体系 ， 实现DRGs支付标准 。
“最重要的原则是 ， 以减轻群众就医负担和提高资金的使用效率为根本出发点” ， 袁坚列介绍 ， 为实现区域内居民就医服务同档次待遇‘无差别’ ， 金华市不再区分城镇和农村、本地户籍人员和外来人员身份限制 ， 实施基本医疗保险实施“分档统筹法” 。
基本医疗保险缴费分一档、二档、三档3个档次 。 一档( 职工 )筹资由单位和个人缴费组成 ， 二档和三档（ 居民 ）筹资由个人缴费和政府补助组成 。 居民可以自行选择后两档不同缴费标准的保险缴费 ， 享受相应标准的医保待遇 。
另外 ， 居民可选缴大病保险制度 ， 金华市大病保险人均报销比例均达85% 。 袁坚列表示：“金华市大病报销比例高于全省20% ， 在金华市基本上不存在因病返贫 ， 因病致贫的情况 。 ”
什么是“病组点数法”？如何测算？
“病组点数”的测算涉及到几个重要的概念：全市的住院病例平均费用、某DRG病组病例平均住院费用、某DRG病组的“基准点数”、每家医院的“成本（ 差异 ）系数” 。
在全市范围内 ， 先将全部医院在当年产生的住院总费用 ， 除以全部医院的住院总病例数 ， 计算出全市的住院病例平均费用 。 针对某个DRG病组的住院总费用 ， 除以该病组的总病例数 ， 得出该病组的病例平均住院费用 。
该病组的病例平均住院费用 再除以全市的住院病例平均费用 ， 其分值即为该DRG病组的“基准点数” 。 再将每家医院针对某个DRG病组的平均住院费用 ， 除以该病组在全市的平均住院费用 ， 则得出每家医院的“成本（差异）系数” 。
再以“基准点数”乘以“成本系数” ， 即为每家医院的“医院病组点数” 。


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