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医学界智库TB|国内首创的金华“病组点数法”医保支付改革，为医院管理带来了哪些启发？( 二 )


医学界智库TB|国内首创的金华“病组点数法”医保支付改革，为医院管理带来了哪些启发？
本文插图
“医院病组点数”测算方法
（注：即便是针对同一个DRG病组的病例 ， 各家医院的住院费用也会有差别 ， 这既取决于不同医院的历史收费情况 ， 也取决于不同诊疗水平的医院的服务收费差异 。 ）
点数法的实施确定了各DRG分组的点数 ， 随病例难度而有高低之分 ， 也肯定了各医院的诊疗水平有高有低 。 因此 ， “医院病组点数” ， 是一个较为客观的量化指标 。
每家医院根据不同的“医院病组点数” ， 乘以其收治的全部病组的住院病例总数 ， 得出这家医院的“总点数” 。 全市143家有住院资质的医院的“总点数”相加 ， 则得出全市住院病例总点数 。
【医学界智库TB|国内首创的金华“病组点数法”医保支付改革，为医院管理带来了哪些启发？】在此基础上 ， 金华医保部门依据过往若干年全市的医保基金总支出额 ， 制定下一年度的医保预算总额 。 “点数法”一方面可以实现医保总额控制 ， 另一方面 ， 全市各医院若人为拆解住院病例 ， 则总点数上升 ， 导致单位“点数值”下降 。
另外 ， 如果一家医院过度追逐高“基准点数”的病组 ， 且过度诊疗 ， 人为增加病组的病例数量 ， 则会导致该病组的“点数值”下降 ， 直接影响其他医院收治该病组的病例的收入 。
袁坚列介绍 ， 医院实行“病组点数法”支付后 ， 2016年度医保结算结余1034.06万 ， 2017年度结余269.2万 。 医院三、四级手术量在全省地市级医院中排名第三 ， RW（relative weight ， 相对权重）>2的疑难病例数排名第三 。 住院人平均药费3154.62元 ， 为全省三甲医院平均水平的78.94% 。
医院管理的“重中之重”：病案首页管理
“DRGs以出院病案首页的主要诊断为依据 ， 因此 ， 加强病案首页质量管理成为医院管理的“重中之重” 。 ”袁坚列强调 ， 医院在符合临床治疗原则的前提下 ， 要着力于病案首页数据质量提升 ， 确保DRG医保基金支付的准确性 。
如果主要诊断选择错误将对后续进一步分组产生极大的影响 ， 如何确保病案首页数据的准确性 ， 完整性 ， 这就要求临床医生作为第一责任人 ， 要提升诊断水平 ， 提高主要诊断的准确率 。
临床医生需要综合考虑全面的并发症/合并症、年龄、性别、手术操作、出院转归等诸多因素影响 ， 将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则 ， 分别归入不同的组 。 医生既要正确理解诊疗信息 ， 还要准确翻译ICD-10及ICD-9-CM-3手术操作编码等 。
为提高住院病案首页数据质量 ， 促进精细化、信息化管理 ， 金华市中心医院还加强了编码员的管理 。 自行开发设计了编码的二次复核程序 ， 从病例选取、复核记录到问题汇总都由编码员再次复核 。
另外 ， 为了让医生在诊疗过程中更多地关注医疗质量、效率、诊疗规范性 ， 避免因趋利行为导致费用增长、质量下降的现象 。 医院实行所有病组动态优化调整 ， 促进建立新技术申报机制 ， 建立科学性和合理性的支付体系 。
每年初 ， 医院临床、医技中层干部述职谈话制度化 ， 制定量化考核指标和年度医疗质量安全管理目标 ， 临床科室从被动管控转为主动对接 ， 推进医疗质量管理精细化和医疗创新技术引进 。 其中包括院级指标51项 ， 部级指标151项 。
医院坚持九年开展院长学科综合查房和院长医疗质量综合查房 ， 还建立了不良事件管理体系 ， 鼓励形成非惩罚的、激励导向的不良事件报告及时处理机制 。 拓展多学科综合诊疗工作 ， 整合医疗资源 ， 实施规范化、个体化的精准诊疗 ， 提升医疗质量 ， 保障医疗安全 。
医院还实施“走出去、请进来”模式 ， 搭建国际交流合作平台 ， 助力学科建设和人才培养 ， 提升医疗服务水平和科研能力 ， 加快高水平浙中医学中心建设 。 2018年以来 ， 已选送11名医务人员、2名管理人员至英国、美国、德国等国知名医院进行短期访问 。


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