动脉瘤神外病例 | 脑动脉瘤破裂，妙手拆弹化险为夷！80后，别侥幸你还年轻
广东省第二人民医院神经外科 权威科普
01
脑动脉瘤破裂 ， 80后患者命悬一线
数日前 ， 急诊120救护车疾驰而来 ， 车上载着一名正昏迷状态的80后患者 。 患者是一名37岁的业余足球运动爱好者 ， 在踢球时突发晕厥后不省人事并出现四肢抽搐发作 ， 急诊科头颅CT平扫检查提示蛛网膜下腔出血 ， 遂转诊来到神经外科 。 当晚是罗国轩医生值班 ， 面诊时高度考虑为脑动脉瘤破裂出血 。 果然 ， 头颅CTA进一步检查肯定这个诊断 ， 结果显示为前交通动脉瘤破裂 。
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脑动脉瘤是动脉壁局部的异常膨出 ， 是最危险的脑血管病之一 ， 医学界称其为埋藏在脑部的“不定时炸弹” 。 脑动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血 ， 第一次出血死亡率达30% ， 如果发生第二次出血 ， 死亡率高达70% 。 脑动脉瘤青年病患有时较中老年人更难救治 ， 体现在短时间内颅内压增高 ， 脑疝导致的致死、致残率十分高 。
时间就是生命 ， 正因为我院脑卒中中心网络系统的完善建立 ， 患者发病10分钟后已接受应急救治处理 ， 为后续治疗赢得了宝贵的时间 。
02
开颅手术夹闭or介入栓塞 紧急抉择
颅内动脉瘤的治疗方式分为开颅手术夹闭和介入栓塞 。 开颅手术是打开颅骨暴露脑组织 ， 显露动脉瘤 ， 用特制的夹子夹闭瘤颈 ， 这样脑血管中的血流就不会再进入动脉瘤 ， 从而达到治疗目的 。 介入栓塞是在患者大腿根部股动脉位置穿刺 ， 将很细的导管经股动脉超选到颅内动脉瘤内 ， 往动脉瘤内填入弹簧圈阻止血流进入动脉瘤内 ， 从而闭塞动脉瘤 ， 防止出血 。
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当晚 ， 神经外科教授及医师紧急召开术前会议并制定手术计划 。 由于患者动脉瘤位于前交通动脉复合体 ， 动脉瘤开口与同侧大脑前动脉A1段血流方向相对 ， 受血流冲击作用力大 ， 导致动脉瘤成形后破裂出血 。 考虑到该动脉瘤位置和生长方式比较特殊 ， 无论血管内介入治疗或开颅动脉瘤夹闭手术 ， 均以夹闭动脉瘤颈降低再次出血和保证载瘤主干及分支动脉通畅为治疗目的 。
又由于青年患者脑组织饱满的特点 ， 增加手术难度 ， 且其出血量多 ， 如首选进行血管内介入治疗 ， 虽然在支架辅助下顺利致密填塞动脉瘤降低再次出血风险 ， 但仍要应对长达10余天的脑水肿高发期 ， 若药物难以控制 ， 这意味着患者需面临再次手术 ， 甚至术中需除去骨瓣、切除脑组织减压可能 ， 且更让患者及其家属担忧的是 ， 手术是否如介入手术那样顺利 ， 术后能恢复正常工作生活 ， 不留下任何后遗症 ， 且对于植入脑血管支架患者术后需进行抗凝、抗血小板聚集的药物治疗 ， 导致开颅术中发生创面大出血风险极高 ， 严重危害生命 。
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降低动脉瘤再次出血之外 ， 有效控制颅内高压同为重要 ， 因此 ， 血管内介入栓塞治疗不作为治疗方案 ， 首选开颅动脉瘤夹闭及血性脑脊液释放治疗 。
当患者及其家属知道需开颅手术 ， 心情不禁紧张起来 ， 在大众心里一般认为开颅手术创伤性及风险大 ， 并发症可能出现术中出血、颅内感染、脑梗塞等 ， 术后具有相当高的后遗症 。
03
化险为夷！神外医生妙手巧“拆弹”
我院神经外科进行复杂动脉瘤病患救治已经多年 ， 一直致力于脑卒中危重病患的一线救治工作 。 主刀教授熟练掌握各种手术入路及精湛的止血技能 ， 在无血的术野有助于术中辨认解剖结构并进行安全的夹闭 ， 并对手术入路的血管、脑组织的妥善保护 ， 脑动脉瘤的夹闭术并发症及复发率已大大降低 ， 且手术切口小 ， 减少术后外观的影响 ， 术中有效颅内减缓处理 ， 争取1期颅骨瓣还纳处理 ， 减少后期颅骨修补面临感染的风险 。
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