医护交流|病历书写不规范，医院被判全责，赔偿50多万元
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 。
医务人员未按规定书写病历不仅可能给自己带来行政处分 ， 还可能影响医患纠纷的顺利解决 ， 比如在医疗损害责任纠纷中构成《侵权责任法》第五十八条第三项所列的伪造、篡改病历问题 ， 如果法院认定医疗机构伪造、篡改病历 ， 则推定医疗机构有过错 。
本案中 ， 病历存在以下4个问题：
1.医师签字由他人代签；
2.查房记录未记录查房时间；
3.《麻醉记录单》日期涂改处未划双线并签字；
4.《术前讨论》没有记录日期且代签 。
一二审法院判决医院承担全部责任 。
02
案例索引
北京积水潭医院与安某医疗损害责任纠纷二审民事判决书【（2019）京02民终15138号】
03
裁判要旨
医院提交的病历多处存在医师名字系他人代签、日期涂改等问题 ， 缺乏真实性 ， 不能作为鉴定检材使用 ， 而鉴定机构依据其他材料无法完成鉴定 ， 故医院应当承担不利后果 。
04
【医护交流|病历书写不规范，医院被判全责，赔偿50多万元】 案情简介
一、2017年5月13日 ， 安某因主诉“左拇电锯伤1小时”到积水潭医院处就诊 。 当日 ， 安某在臂丛阻滞麻醉后 ， 积水潭医院为安某行左拇指清创缝合、拔甲 ， 甲床术 。
二、2017年5月22日 ， 安某因主诉“左手外伤9天 ， 肿胀疼痛、活动受限” ， 被诊断为；左第2掌骨头骨折 。 积水潭医院在臂丛麻醉下为安某行骨折切开复位钢板螺钉内固定术 。
三、2017年10月13日 ， 北京天坛医院诊断为：臂丛神经损伤（左） 。
四、2018年2月4日 ， 积水潭医院诊断为：手外伤 ， 左手外伤 ， 左上肢功能丧失57% ， 左手功能丧失50% 。
五、安某认为：积水潭医院不认真诊断检查 ， 就诊当日B超片就显示骨折 ， 延误最佳治疗时机 ， 使病情恶化 ， 本来一次可以做完的手术却做了两次 。 第二次手术麻药注射位置和第一次麻药注射位置（腋窝处）一致 ， 接连在一个位置麻醉两次 ， 麻药过量 。 积水潭医院篡改病历 ， 严重不负责任 。 故起诉至法院 。
05
患者投诉篡改病历
2018年5月28日 ， 北京市西城区卫生和计划生育鉴定所根据安某的投诉 ， 做出《对北京积水潭医院篡改病历投诉调查情况的回复》 ， 载明：经调查核实 ， 情况如下：
1.病历上的王某某的医师签字有他人代签的行为 ， 此行为属于病历书写不规范 。
2.《病程记录》查房记录时间为书写病程记录时间 ， 查房记录未记录具体查房时间 ， 属于病历书写不规范 。
3.《麻醉记录单》上时间从5月21日涂改成5月22日 ， 麻醉医师未在涂改处划双线并签字 ， 属于病历书写不规范 。
4.《术前讨论》没有记录日期、记录医师王某某签字由他人代签 ， 属于病历书写不规范 。
5.综上 ， 病历中存在病历书写不规范的行为 ， 卫生监督员已于2018年5月21日给予不良执业行为积分处理 。
06
司法鉴定
1.2018年8月1日北京市西城区人民法院委托北京通达首诚司法鉴定所鉴定：安某在积水潭医院处进行两次手术、两次麻醉与其臂丛神经损伤的因果关系 。
2.因安某认为积水潭医院存在伪造病历情形 ， 住院病历中手术记录等材料不作为鉴定依据 。
3.2018年9月5日 ， 通达首诚鉴定所说明：仅依据“急诊病历、影像学光片”无法完成鉴定 。
07
法院判决
1.2019年10月31日 ， 北京市西城区人民法院判决：积水潭医院承担全部责任 ， 赔偿各项损失共计515362.60元 。
2.2019年12月13日 ， 北京市第二中级人民法院判决：驳回上诉 ， 维持原判 。
08
本案裁判理由
一审：本案无法进行过错鉴定的原因系被告提供的原告住院病历不真实所致 ， 故应推定被告有过错 ， 被告应对因此给原告造成的合理损失承担相应的赔偿责任 。
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