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医护交流|病历书写不规范，医院被判全责，赔偿50多万元( 二 )


二审：积水潭医院提供的安某的病历 ， 多处存在医师名字系他人代签、日期涂改等问题 ， 且经北京市西城区卫生和计划生育监督所调查后确认属实 ， 故应推定积水潭医院存在过错 。 且由于积水潭医院提供的病历多处存在篡改、伪造的事实成立 ， 以致不仅安某否认病历的真实性 ， 一审法院也有理由相信病历缺乏真实性 ， 最终确认相关病历不能作为鉴定检材使用 。
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实务总结
我们就本案涉及的实务要点梳理如下 ， 以供实务参考：
1.对书写不规范的病历 ， 要判断只是形式上的瑕疵还是内容上存在矛盾或错误 ， 如果是前者 ， 则不影响对病历真实性的认定 ， 如果是后者 ， 这部分病历不能作为鉴定的依据 ， 可能导致无法通过司法鉴定判断诊疗行为与损害后果的因果关系 ， 不利后果由医疗机构承担 。
2.即使因病历问题推定医疗机构存在过错 ， 但医疗机构只要能够证明其诊疗行为与患者损害后果不存在因果关系 ， 就不承担赔偿责任 。 因无法通过司法鉴定进行证明 ， 可从其他方面入手向法院证明和说明 ， 特别是对于因果关系比较明显的、比较浅显的、比较容易判断的情形 。
3.病历是解决医患纠纷时最重要的依据 ， 也是在案件中判断诊疗有无过错最直接的证据 ， 医疗机构不仅应重视病历中内容的书写 ， 更要重视对病历的形式的要求 ， 严格按规范书写病历 ， 避免因形式上的瑕疵导致病历真实性存疑而不被法院采信 。
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法律规定
1.《中华人民共和国侵权责任法》
第五十八条患者有损害 ， 因下列情形之一的 ， 推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料 。
2.《病历书写基本规范》
第八条 病历应当按照规定的内容书写 ， 并由相应医务人员签名 。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历 ， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名 。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历 。
3.《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》
第13条 当事人对病历资料及其他进行医疗损害鉴定所需的材料的真实性、完整性有异议的 ， 应当由人民法院先行组织双方当事人举证、质证 。 人民法院应根据举证、质证的具体情况进行审查 。
经审查 ， 病历资料存在瑕疵的 ， 人民法院应通过咨询专家、委托文件检验、病历评估或由鉴定专家作初步判断来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响 。 如果没有实质性影响 ， 则仍可继续进行鉴定 ， 但瑕疵病历部分不能作为鉴定依据；如果有实质性影响 ， 造成鉴定无法客观进行的 ， 则应终止鉴定 。
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判决书原文
以下为该案裁判文书原文：
北京市第二中级人民法院（2019）京02民终15138号民事判决书
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害 ， 因下列情形之一的 ， 推定医疗机构有过错：1.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；3.伪造、篡改或者销毁病历材料 。 积水潭医院提供的安某的病历 ， 多处存在医师名字系他人代签、日期涂改等问题 ， 且经北京市西城区卫生和计划生育监督所调查后确认属实 ， 故应推定积水潭医院存在过错 。 且由于积水潭医院提供的病历多处存在篡改、伪造的事实成立 ， 以致不仅安某否认病历的真实性 ， 一审法院也有理由相信病历缺乏真实性 ， 最终确认相关病历不能作为鉴定检材使用 。 积水潭医院坚持认为一审法院不应将相关病历排除在鉴定检材之外 ， 明显依据不足 。 而鉴定机构认为仅依据现有的急诊病历、影像学光片等材料无法完成鉴定项目中的相关内容 ， 致使本案的医疗过错鉴定无法完成 。 对此 ， 积水潭医院应当承担不利后果 ， 对因此给安某造成的合理损失 ， 应承担相应的赔偿责任 。


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