百年拉锯：美国医保值得中国借鉴吗？
作者：高翼编辑：李墨天/戴老板支持：远川研究所医药组2017年7月28日晚上 ， 特朗普在白宫椭圆办公室里紧盯着C-SPAN频道 ， 观看一场正在美国参议院进行的投票直播 。这次投票 ， 是特朗普上台后推动的第一项重大立法 ， 目的是用一项新法案来替代和推翻前任奥巴马政府最大的政治遗产：《患者保护与平价医疗法案》 ， 也就是俗称的奥巴马医改法案（ObamaCare） 。 特朗普为此筹谋已久 ， 并派副总统彭斯亲临现场监督 ， 志在必得 。ObamaCare如果用一句来总结就是：强制建立全民医疗保障体系 。 这项法案从一开始就提倡“小政府”的共和党视为眼中钉 。 但要想废除法案 ， 需要两院通过以及总统批准 ， 因此奥巴马时代共和党无能为力 。 直到特朗普上台 ， 他们才等来了最接近成功的一次机会 。此时特朗普所在的共和党是参议院多数党 ， 拥有52个席位 。 不过因为有两名共和党参议员明确表示“叛变” ， 因此100张选票最终结果可能会是50：50 。 但加上副总统彭斯（副总统通常兼任参议院议长 ， 在投票平局时可以亲自下场投票）的一票 ， 法案就可侥幸通过 。要想达到这个局面 ， 就需要所有共和党参议员一个不拉地全部出席 。 而恰在此时 ， 曾在2008年跟奥巴马角逐总统宝座的参议员约翰·麦凯恩（John McCain）刚动完肿瘤手术 ， 本来要在家休养 。 但为了凑足该有的票数 ， 共和党特意把投票推迟到他回华盛顿的那一天 。为了保证他赞同废除ObamaCare ， 特朗普在投票特意给麦凯恩打了一个电话 。 左眼上方刚被手术刀割开过的麦凯恩已经知道自己患了脑部恶性胶质瘤 ， 他走到更衣室接了特朗普的电话 ， 回来后就一直静静地坐在大厅的角落里 ， 等着统计票数的工作人员喊出他的名字 。出乎所有人的意料 ， 轮到他投票时 ， 他走上主席台前 ， 伸出右臂 ， 拇指向下 ， 平静地说出：我反对 。 说完便转身就走 。投票大厅当场炸了锅 ， 民主党人喜极而泣 ， 共和党人则是一脸懵逼 。 参议院多数党领袖米奇·麦康奈尔（赵小兰的老公）脸上一片阴沉 ， 抱胸站在计票员的旁边一言不发 ， 这意味着共和党6个月的谋划全部白费了 ， 而ObamaCare则被49：51的投票结果给惊险地保住了 。
麦凯恩的经典投票镜头 ， 2017年
正盯着电视机准备欢呼胜利的特朗普 ， 自然也是恼羞成怒 ， 迅速掏出他最擅长的武器——twitter ， 连发数条内容指责共和党建制派的无能 。 而对于麦凯恩 ， 特朗普更是怀恨在心 。 一年后麦凯恩去世 ， 葬礼云集了华盛顿政要 ， 而特朗普故意选在这一天去打高尔夫球 。麦凯恩为何会特立独行 ， 违背共和党和特朗普的意愿？他自己没有过多解释 ， 但人们普遍认为跟他自己患病就医的经历有关 。 而他在深夜投出的这一反对票 ， 从某种程度上挽救了美国人的全民医保 ， 两年半后新冠疫情在美国大爆发 ， 无数拥有医保的底层美国人因此受益 。而2017年7月28日深夜的这场投票 ， 其实是自ObamaCare在2010年通过以来从 ， 共和党第69次试图通过国会来废除奥巴马的全民医保 。 而放到更长的时间维度上 ， 围绕着“全民医保”这项议题 ， 民主党和共和党从1910年代就开始纠缠 ， 发生过数千次的拉锯和对决 。一百年间 ， 美国全民医保的支持者和反对者轮番登场 ， 一个打着“平等”的旗号出师 ， 一个打着“自由”的名义反对 ， 双方各执一词互不相让 ， 最后催生了美国医疗体系的“独特风景”——既拥有全世界最先进的医疗技术 ， 但同时也拥有难以克服的制度顽疾 。虽然千言万语可以汇成一句话：我大美利坚自有国情在此 ， 但美国医保拉锯中的很多细节 ， 值得中国借鉴 ， 也值得中国警醒 。01. 设计师：两个罗斯福的未竟事业19世纪80年代 ， 铁血宰相俾斯麦在德国创造了被后世称作“俾斯麦模式“的社会保障体系 ， 其核心是雇主、雇员与政府三方共同承担社保与医保资金的筹集 。 大西洋的另一边 ， 俾斯麦的改革方案深深打动了美国总统西奥多·罗斯福 ， 他此时正被尖锐阶级矛盾所困扰 。1901年 ， 老罗斯福一上任便筹划全民医疗保障体系 ， 思路和现在一样：政府强制平时个人和雇主多出钱 ， 而生病时就能病有所医 。 但在当时自由主义的语境下 ， 全民医保是不折不扣的“进步主义思潮“ ， 不但华尔街的资本家不理解 ， 就连共和党内的建制派也反对 。八年任期里 ， 老罗的医保构想几乎没有任何进展 。 卸任后 ， 他把赌注压在了他的得力干将——国防部长塔夫脱（William Taft）身上 。 结果当选总统的塔夫脱立刻化身资本家代言人 ， 对全民医保不感兴趣 ， 气的老罗在1911年重新竞选总统 ， 最终败给了威尔逊 。在美国人眼里 ， 全民医保纵有无数好处 ， 最终都离不开“强制“二字 。 对于自由主义立国的美国来说 ， 搞全民医保等于坏了老祖宗的规矩 ， 杰斐逊的棺材板恐怕都要摁不住了 。 在长期拉锯中 ， 医保阵营开始形成了民主党支持、共和党反对的格局 ， 一直贯穿至今 。威尔逊执政期间（1913年-1921年） ， 两方的冲突迎来第一次高潮 。支持方由经济学家欧文·费雪（Irving Fisher）坐镇 ， 四处宣扬复制德国经验 ， 推进全民医保 。 费雪的劲敌则是代表美国医疗体系的美国医学会（AMA） ， 他们认为一旦政府成了买单方 ， 自然而然的会用行政手段来约束服务价格 ， 因此旗帜鲜明的跟费雪唱反调 。正当费雪以德国为范本推进全民医保时 ， 一战爆发了 。 1917年美国对德宣战 ， 国内随即掀起一股反德浪潮 。 反对派笑纳大礼 ， 直接把费雪的医改方案印成小册子 ， 在封面加上一句：Made In Germany ， 发给不喜欢给德国人递刀子的美国群众 ， 全民医保方案随之夭折 。经历了20年代的繁荣后 ， 接踵而至的大萧条席卷美国 ， 老罗斯福的远房侄子 ， 民主党候选人富兰克林·罗斯福在一片悲鸣声中扛起了美国大旗 ， 沉寂了十年的全民医保再次被提上日程 。 上任不久后 ， 小罗斯福便迫不及待地起草了《社会保障法案》 ， 其中的重头戏就是医改 。为了保障医改的顺利进行 ， 小罗斯福专门成立了一个医疗卫生战术委员会 ， 用来协调各方利益关系 。 如临大敌的AMA果断出手：1934年 ， AMA在全国医学大会上通过了十项反对医改的戒律 ， 而其中的第二条就是：严禁第三方力量介入医生和患者之间的关系 。翻译过来就是：怎么看病 ， 收多少钱 ， 全部是我说了算 。两方焦灼之际 ， 德国再次为反对派送上神助攻：1939年 ， 希特勒闪电袭击波兰 ， 第二次世界大战开打 。 此时 ， 国会山上争论的议题从全民医保 ， 变成了美国要不要参与战争 。 为了建立各民族抗德统一战线 ， 小罗斯福不得不在医保方案上示弱 ， 暂停了改革进程 。随后 ， 一些原本就不坚定的民主党人彻底失去了进行医改的信心 ， 于是在美国有史以来离全民医保最近的年代 ， 小罗斯福因为二战的突然打响错过了宝贵机遇 。 阴差阳错的是 ， 商业医疗保险在20世纪40年代迅猛发展 ， 成为了日后拦在医保面前的另一个大敌 。二战后 ， 美国迎来了持续时间最长的经济繁荣 ， 按理说 ， 各项社会保障也应该紧锣密鼓的推行 。 然而 ， 医保的反对派却找到了新的万金油借口：苏联 。02. 接力棒：民主党人的第一次胜利反对美国搞全民医保的理论大本营 ， 是美国医学会创办的《美国医学会杂志》（JAMA） 。JAMA在医学圈大名鼎鼎 ， 跟NEJM（新英格兰医学期刊）、Lancet（柳叶刀）和BMJ（英国医学杂志）并称全球四大顶级医学期刊 。 但JAMA除了发表医学论文之外 ， 政治、经济、哲学、伦理方面也常常涉猎 ， 可以说是医保反对派维护自己利益的主要阵地 。1924年至1950年担任《美国医学会杂志》主编的Morris Fishbein ， 便是医保反对派的代表人物 。 他曾经撰文痛批医保就是搞共产主义 ， 并声称“任何形式的社会保障或强制保险 ， 都意味着国家侵犯个人私生活的开始 ， 毫无疑问是导致国家迈向极权主义的第一步 。 ”而在另一边 ， 小罗斯福去世后杜鲁门接任总统 ， 也接过了民主党医改大业的光荣传统 。 杜鲁门出身底层 ， 经历过因为贫困辍学 ， 因此他比所有前任都更有动力推行全民医保 ， 其半生精力都放在了医改问题上 ， 因此也得了个称号：“美国全民医保的政治教父” 。1945年11月19日 ， 上任不到一年的杜鲁门动手了 。他向国会提出通过扣薪的办法 ， 来实行国民健康强制保险 。 整套方案有四个要点：一是医疗费用由强制保险和国家总收入中支付；二是因病因伤的工资损失由政府补助；三是医院和医疗机构由地方政府兴办；四是医药教育和医药研究由联邦政府给予补助 。方案本身没什么问题 ， 甚至可以说准确命中了美国医疗体系的所有缺陷 ， 但唯一美中不足的是 ， 方案跟当时苏联的“公费医疗”有些过于相似了 。AMA经验丰富 ， 立刻募集了3500万美元 ， 聘请公关公司抓着“社会主义“这个点穷追猛打 ， 甚至直接引用列宁导师的话：“社会主义医疗是通往社会主义国家的基石” 。 在AMA的精确打击下 ， 杜鲁门通过援欧抗苏立起来的反共人设瞬间崩塌 ， 医改计划自然不了了之 。同一时间 ， 美国开始了战后经济大繁荣 ， 企业利润增加的同时 ， 工会势力也节节高升 ， 为工人福利待遇提高奠定了基础 ， 商业医保趁机以“员工享受、企业买单”的方式在工薪阶层中迅速普及 ， 连工会都丧失了推进全民医保的动力 ， 杜鲁门自然是独木难支 。民主党人毫不气馁 ， 屡败屡战 ， 下一位接过革命火炬的是民主党总统约翰·肯尼迪 。1960年 ， 肯尼迪在大选结果出炉的第一天 ， 便任命一个小组负责推动全民医保 。 此时的肯尼迪遇到了一个千载难逢的机会：老龄化 。 由于保险公司对老年人不感兴趣 ， 使老年人错过了之前的商业医保普及 。 到了肯尼迪执政时 ， 老年人看病难成为舆论焦点 。杜鲁门失利的殷鉴不远 ， 深谙失败教训的肯尼迪决定顺势先从医疗需求最高的老年人下手 ， 强制由政府收取员工一定工资 ， 来全面保障65岁以上的人能够得到免费的救治 。 1962年5月 ， 肯尼迪在纽约发表全国电视直播的演说 ， 试图说服选民支持自己的医保政策 。这一次 ， 为反对派吹响冲锋号的不是AMA ， 而是还在美国演员协会当公务员的罗纳德·里根（Ronald Reagan） 。1962年 ， 厌倦好莱坞生活的里根决定进入政坛 ， 正式加入了共和党 ， 也走向了反对全民医保的前线 。 演员出身的他亲自录制了一段反对全民医保的演讲 ， 并录制成唱片公开发行 。 唱片中里根义正言辞的呼吁：“自由距离灭绝只有一代人 ， 我们必须捍卫它 。 ”百年拉锯：美国医保值得中国借鉴吗？。
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