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『泌尿外科』探'泌'新生 | 转移性尿路上皮癌治疗新选择( 二 )


? 病例讨论
膀胱尿路上皮癌（肉瘤样型） ， 也叫膀胱肉瘤样癌 ， 是膀胱尿路上皮癌的一种特殊类型 。 发病仅占所有组织学类型膀胱癌的0.1%～0.3% ， 多发生于老年人 ， 中位年龄为75 岁 ， 男女比例为1.9:1 。 病理表现上 ， 同时存在上皮组织和间叶组织 。 上皮成份主要为中到高级别浸润性尿路上皮癌 ， 间叶成份则为未分化梭形或多形性细胞 。 免疫组化中 ， 癌成份表达上皮膜蛋白（EMA）、CK ， 肉瘤样成分中表达Vim 。 发病的相关危险因素与膀胱其他恶性肿瘤没有明显区别 。 此类型恶性程度较高 ， 临床表现具有更高的T分期 ， 并易发转移 ， 病情发展迅速 ， 晚期中位生存期7~9月 。
美国FDA已经批准5个PD-1/PD-L1单抗用于铂类治疗后进展的晚期膀胱尿路上皮癌 ， 其中帕博利珠单抗还获批用于局部晚期或转移性尿路上皮癌的一线治疗 。
对于不耐受铂类化疗的晚期膀胱癌 ， pembrolizumab及atezolizumab一线单药的ORR在23%-29% ， PD-L1阳性及TMB高的患者ORR更高 。 III期临床研究IMvigor130显示atezolizumab联合GP方案较单药GP方案显著延长PFS ， OS有获益 ， 尤其是PD-L1高表达人群 。
本病例中 ， 针对晚期UC患者 ， PD-1抑制剂（特瑞普利单抗）联合GP方案一线治疗后肿瘤评估为PR 。 PFS达12个月 ， 较一般尿路上皮癌化疗中位5-7个月的PFS有显著延长 ， PFS已经超过既往统计膀胱肉瘤样癌的中位OS 。 TMB高可能是该患者从免疫治疗中获益的重要因素 ， 同时免疫联合化疗有协同作用效果 。
因此 ， 免疫联合化疗一线治疗晚期膀胱癌疗效可期 ， PD-L1高表达及TMB高的患者可能是合适人群 ， 值得进一步探索 。


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