「医脉通」挑战心电图：药物治疗无效的不规则心动过速，诊断为何？
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病例简介
41岁女性 ， 因“反复间歇性不规则心悸 ， 伴头晕、呼吸短促”入院 。 12年前 ， 患者因相似症状进行电生理检查 ， 结果为阴性 。 使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（维拉帕米）和氟卡尼进行治疗 ， 但心律失常并未明显改善 。 近期超声心动图显示 ， 心脏结构正常 。 根据最近一次在急诊室检查的心电图（图1） ， 患者开始进行口服抗凝治疗 ， 并进行电生理学检查 。
患者的心电图显示什么？心律不规则的原因为何？
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图1 心电图1
心电图解释
这种不规则的心律失常是交界性异位性心动过速（JET ， 103次/分）和窦性心律（108次/分）相互作用的结果 。 稳定的窦性心律贯穿心电图始终 ， 但仅部分P波清晰可见 ， 另一部分P波隐匿在QRS波中 ， 分别如图2中的P和（P） 。 所有QRS波均较窄 ， 其中部分由P波下传导致 ， 部分与P波分离 。 窄QRS和房室分离提示JET ， 如图2*所示 。
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图2 12导联心电图的主要特征
注：稳定的窦性心律贯穿心电图始终 ， 但仅部分P波清晰可见 ， 另一些则隐匿在QRS波群中 ， 分别如P和（p）所示 。 所有QRS波均较窄 ， 部分与P波分离 ， 为JET波（*） 。 某些JET波的时间间隔是其他JET波的两倍 ， 分别如水平双箭头和单箭头所示 ， 提示某些JET波在心电图上并不明显 。
JET的QRS波形态与下传的QRS波稍有不同：侧壁导联室间隔q波缺失、QRS波稍宽、ST段与QRS波的方向相反 。 JET和正常搏动在QRS波形态与初始QRS波除极向量的细小差异表明 ， JET波的起源可能在房室结下和希氏束的第一分支下 ， 或者因His-Purkinje系统附近的轻度差异性传导所致 。
部分JET波的时间间隔为其他JET波间隔时间的两倍（分别如图2的水平双箭头和单箭头） ， 表明JET在心电图上并不明显 。 两次下传的QRS波之间的时间间隔较长 ， 两个偶联间期较窦性心动过速短 。 这是由于隐匿性逆行传导的JET波传入房室结所致 ， 如图3红色箭头 。 因此 ， 隐匿在JET QRS波中的窦性搏动具有更长的房室延迟（图3 ， 蓝色箭头） ， 之后下一个RR间期缩短（图3 ， 灰色箭头和黑色箭头） 。 这种房室传导延迟伴随着之后的RR间期缩短 ， 导致下一个JET波因处于之后的His-Purkinje系统和心室不应期而无法传导 ， 这也解释了为什么即使JET持续发生 ， 心电图上也无法显示（如图3 ， 中空的星号） 。
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图3 心律失常机制的梯形图
注：简单起见 ， 图3仅显示了Ⅱ导联 。
在心房（A）水平 ， 深黑色箭头表示可见的P波 ， 较浅的箭头表示P波隐藏在QRS波内 。
在房室结（AVN）水平 ， 绿色虚线箭头表示正常的房室传导 ， 蓝色虚线箭头表示由逆行隐匿传导的窦性心动过速（红色虚线箭头）引起的窦性搏动的房室传导延长 。
在希氏束水平 ， JET由星号表示（黑色星号表示传导的JET ， 空星号表示因心室不应期而无法传导的JET） 。
在心室（V）水平 ， 绿色箭头表示正常传导的QRS波 ， 红色箭头表示JET QRS波 。 阴影区域代表假定的心室不应期（根据ECG上的QRST波持续时间） 。
此外 ， 两次连续传导的窦性搏动之间的RR间期如图3所示 ， 黑色箭头表示与窦性心律相似的RR间期（因为房室传导正常） ， 灰色箭头表示RR间期缩短 ， 因为窦性搏动的房室传导 ， 隐匿在早期JET波中 。
JET多见于儿童或心脏手术后 ， 且JET有抗药能力 ， 常持续存在 。 如果患者的心率过快 ， 则可能会导致心动过速、心力衰竭和死亡 ， 尤其是对于儿童患者而言 。 在本例患者中 ， JET相对较慢（约103次/分）且不持续 ， 或为心功能完全正常的原因 。 然而 ， 患者的症状非常明显 ， 可能是因为不规则的心律和/或P波与JET波重叠 。
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