新冠肺炎激素使用之争：有非典前车之鉴该不该再用( 二 )
有了非典疫情的前车之鉴 ， 在此次新冠肺炎的诊疗中 ， 国家卫生部门从一开始就对糖皮质激素类药物的使用表现出了谨慎的态度 ， 在诊疗方案的迭代更新过程中 ， 对此类药物的使用限制也愈发严格 。1月16日 ， 国家卫健委发布第一版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行）》（下称诊疗方案） ， 其中“糖皮质激素”单独成项 ， 被放置在“一般治疗”中 。 根据此版方案 ， “根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况 ， 酌情短期内(3-5天)使用糖皮质激素 ， 建议剂量不超过相当于甲泼尼龙（糖皮质激素类药物的一种）1-2mg/kg·d（每天每公斤体重不超过1-2mg） 。 ”根据上述《指导原则》 ， 糖皮质激素类药物的给药剂量由少到多被分为长期服用维持剂量、小剂量、中等剂量、大剂量、冲击剂量五种情况 ， 第一版诊疗方案中的建议剂量属于“大剂量”的范畴；同时 ， 疗程由短到长分为冲击治疗、短程治疗、中程治疗、长程治疗、终身替代治疗五种情况 ， 第一版诊疗方案中的疗程属于其中最短的“冲击治疗” 。这项建议在随后发布的第二版和第三版诊疗方案中继续沿用 ， 不过 ， 从第四版开始 ， 激素使用的指征收紧了 。1月27日 ， 第四版诊疗方案发布 ， “糖皮质激素治疗”从“一般治疗”中删除 ， 被列入“重症、危重症病例治疗”的“其他治疗措施”一项中 。 丁虹解释 ， 这意味着糖皮质激素类要素用于治疗新冠肺炎的指征限制变严格了 ， 只适用于重症和危重症患者 。到了2月5日 ， 卫健委发布第五版诊疗方案 ， 对于糖皮质激素类药物的使用 ， 在原使用建议的基础上补充了注意事项 ， 称“应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用 ， 会延缓对冠状病毒的清除” 。目前 ， 在2月19日最新发布的第六版诊疗方案中 ， 卫健委对应用激素的指征进行了更具体的限定 ， 修改已延续了五版的“根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况”酌情使用 ， 调整为“对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者”酌情使用 ， 建议使用剂量和疗程均无变化 。和诊疗方案的变化相伴随的 ， 是国际卫生组织（WHO）对于此类激素使用的反对态度 。1月28日 ， WHO发布《疑似2019新型冠状病毒引起的严重急性呼吸道感染的临床管理临时指导文件》 ， 对糖皮质激素类药物的使用发表了反对态度 。 文章中指出 ， 禁止超出临床试验范围常规地全身性使用糖皮质激素治疗病毒性肺炎或急性呼吸窘迫综合征 ， “由于缺乏有效性 ， 同时可能存在危害 ， 应避免常规使用糖皮质激素 ， 除非有其他指征 。 ”2月7日 ， 权威医学期刊《柳叶刀》发表WHO专家撰写的论文《临床证据不支持糖皮质激素用于治疗新型冠状病毒肺炎》 ， 其中指出 ， 目前没有明确证据显示新冠肺炎患者可以通过糖皮质激素类药物治疗获益 ， 相反 ， 患者更有可能因为接受此类药物治疗而受到伤害 。 文章的结论是 ， 除非在临床试验的前提下 ， 否则不应将糖皮质激素类药物用于治疗新冠病毒引起的肺损伤或休克 。
2月7日 ， 权威医学期刊《柳叶刀》发表WHO专家撰写的论文《临床证据不支持糖皮质激素用于治疗新型冠状病毒肺炎》 。争议重重
事实上 ， 即使不考虑WHO的意见 ， 在国内医学界 ， 本次疫情期间糖皮质激素类药物的使用也饱受争议 。全国新冠肺炎医疗救治专家组成员、复旦大学附属中山医院感染病科医生胡必杰在接受媒体采访时表示 ， 越来越多的临床经验和研究显示 ， 糖皮质激素对新冠肺炎治疗弊大于利 ， “希望一线的医生在救治新冠肺炎中 ， 要克制使用糖皮质激素的欲望 。 ”金冬雁也表示 ， 目前《诊疗方案》和临床医学中对于激素的使用限制依旧不够严格 。 他认为 ， 只有当病人核酸检测转阴后炎症依旧不消、且已经威胁到生命时 ， 才可以使用激素 ， “需要查清楚病毒载量和病毒抗体 ， 激素使用只有一个很小的窗口期 ， 只要体内还残留一点病毒 ， （使用激素）就有可能导致病毒暴发 。 ”南方医科大学南方医院呼吸内科副主任医师胡国栋则持不同观点 ， 他认为 ， 病毒学家所说的情况过于理论化 ， 目前医学界对于新冠肺炎的研究还不充分 ， 不知道新冠病毒是怎么清除的 ， 抗体怎么产生的 ， 目前的检测手段很难对病人体内的病毒状态进行很好的区分 ， “只能说 ， 在关键时刻 ， 激素可以救命 。 ”胡国栋在汉口医院进行支援 ， 他的患者中有一位是汉口医院的退休教授 ， 一度因担心副作用而拒绝使用激素 。 然而 ， 随着患者呼吸困难的症状加重 ， 血氧饱和度下降严重 ， 专家组坚持给患者一日使用80mg甲泼尼龙 ， 持续使用5天后 ， 患者的症状明显好转 ， “现在已经能够自行下床活动了 。 ”胡国栋还注意到 ， 第六版诊疗方案中新增了“康复者血浆治疗” ， “康复者的血浆是异体的 ， 用激素可以减轻过敏排异反应 。 ”
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