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为何谈“痰”色变--—从新冠肺炎尸检得到的提示

作者/ 王洪武（应急总医院原副院长、呼吸与危重症医学科主任）为何谈“痰”色变--—从新冠肺炎尸检得到的提示
2月17日 ， 中科院院士、解放军总医院第五医学中心（302医院）教授王福生领衔的团队 ， 在《柳叶刀呼吸医学》期刊上发表了首份新冠肺炎逝者病理报告: 组织学检查显示 ， 双侧肺泡损伤伴细胞性的纤维黏液样渗出物；右肺可见明显的肺细胞脱落和透明膜形成 ， 显示患有急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 。 左肺组织表现为肺水肿伴透明膜形成 ， 显示患有早期ARDS 。结果提示：新冠肺炎的病理特征与SARS和中东呼吸综合征（MERS）冠状病毒感染相似 。 死者生前也是出现ARDS表现 ， 用机械通气无效 。无独有偶 ， 华中科技大学同济医院呼吸与危重症医学科主任、湖北省新型冠状病毒专家组组长赵建平前几日接受《南方人物周刊》独家采访曾表示 ， 他们经常发现使用有创机械通气后 ， 氧合的情况甚至不如使用无创呼吸机的效果 ， 而气管插管后短期内又无法拔管 ， 呼吸机使用时间过长 ， 容易并发呼吸机相关性肺炎 ， 后期出现肺纤维化 ， 病死率相当高 。机械通气是在呼吸机的帮助下 ， 以维持气道通畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧和二氧化碳蓄积 。 但呼吸机由于影响气管原有气管纤毛的摆动清除功能 ， 气道内细菌不能被集体抗菌措施清除 ， 也不能被抗生素杀灭 ， 并易随着喷射吸入气流形成的气溶胶或通气污染的冷凝水倒流进气道 ， 所以本身存在引起痰栓的可能 。近期最新的研究进展莫过于新冠肺炎患者尸检结果 。 湖北省司法鉴定协会会长、华中科技大学同济医学院法医系教授刘良在《法医学杂志》2020年2月第36卷第1期上预出版了《新型冠状病毒肺炎死亡尸体系统解剖大体观察报告》:死者肺部损伤明显 ， 炎性病变（灰白色病灶）以左肺为重 ， 肺肉眼观呈斑片状 ， 可见灰白色病灶及暗红色出血 ， 触之质韧 ， 失去肺固有的海绵感 。 切面可见大量黏稠的分泌物从肺泡内溢出 ， 并可见纤维条索 。 对照复阅患者入院第20天CT片 ， 见双肺多发斑片状磨玻璃影 ， 可见空气支气管征 ， 以左侧为重 ， 双下肺可见纤维条索影 。结果提示：新冠肺炎主要引起深部气道和肺泡损伤为特征的炎性反应 ， 肺部纤维化及实变没有SARS导致的病变严重 ， 而渗出性反应较 SARS 明显 。 对此 ， 刘教授也表达了自己的看法：在治疗上如果黏液成分没有化解 ， 单纯用给氧的方式 ， 可能达不到目的 ， 有时候会起反作用 。 正压给的时候可能会把黏液推得更深更广 ， 会加重患者的缺氧 。 所以在临床上先化痰、吸痰、清理呼吸道、再进行给氧支持才更有效 。 从最近大量的病例分析中也发现 ， 危重症病人的死亡率高达60%以上 。 通过尸检证实 ， 痰栓形成不利于呼吸机的氧有效抵达肺泡 ， 导致呼吸机存在无效通气 。目前的关注重点集中在气道黏液栓 ， 这直接与临床呼吸机支持和治疗方式选择有关 ， 也是区别 SARS 的关键 。 本次新冠肺炎的尸检结果提示我们 ， 该病时肺泡功能受损 ， 气道如果也被粘液封堵 ， 临床上会出现缺氧低氧状态 ， 单纯的机械通气无法改善病人的缺氧状态 ， 需要把气道打通 ， 对粘液进行稀释、溶解 ， 也就是所谓的化痰治疗 。为何谈“痰”色变--—从新冠肺炎尸检得到的提示
简单来说 ， 人体呼吸肺部与外界环境气体交换包括四个环节：肺通气、肺内气体交换、气体在血液里运输、组织里的气体交换 。 通过呼吸肌的呼吸运动 ， 使外界气体进入肺和肺内气体排出 。 而要实现肺泡的气体交换功能 ， 外界气体首先要经过呼吸道 ， 包括鼻、咽、喉、气管、支气管 ， 最终到达肺部 。 当呼吸道发生炎症病变时 ， 呼吸道液体的成分就会发生改变 ， 形成痰液 。 痰液中包含粘液、异物、病原微生物 ， 各种炎症细胞及坏死脱落的粘膜上皮细胞等成分 。 咳嗽具有清除呼吸道异物和分泌物的保护性作用 ， 我们日常排痰通常是通过咳嗽这一过程 。 当然 ， 过度的咳嗽可能影响工作、休息 ， 加重心脏负担 ， 甚至可致哮喘、咯血、气胸、肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、疝及尿失禁等 。 因此 ， 教会病人有效咳嗽至关重要 。 咳嗽训练的常用方法包括有效咳嗽技术和有力呼气技术 。有效咳嗽的训练：1）病人取坐位或立位 ， 上身可略前倾 。 2）缓慢深吸气 ，屏气几秒钟 ， 继而咳嗽2-3次 ， 咳嗽时收缩腹肌 ， 腹壁回缩 。 或用自己的手按压上腹部 ， 帮助咳嗽 。 3）停止咳嗽 ， 缩唇将余气尽量呼出 。 4）再缓慢深吸气 ， 重复以上动作 。 连做2-3次 ， 休息几分钟后可再重新开始 。 5）如深吸气诱发咳嗽 ， 可试断续分次吸气 ， 使肺泡充分充气 ， 增加咳嗽效率 。有力呼气技术：由1-2次用力呼气组成（用力呼气时不必关闭声门） ， 然后咳嗽或进行有效咳嗽 ， 然后放松呼吸（最好用膈肌）一些时间再重新开始.而当呼吸道黏膜受到异物、炎症、分泌物或过敏性因素等刺激时 ， 咳痰量多时不能单独使用止咳药 ， 而应合用化痰药 。 祛痰药能改变痰中粘性成分 ， 降低痰的粘滞度 ， 使痰易于咳出 。 祛痰药按作用方式可分为三类：1.恶心性和刺激性祛痰药：如氯化铵、愈创甘油醚属恶心性祛痰药 ， 口服后可刺激胃黏膜 ， 引起轻度恶心 ， 反射性地促进呼吸道腺体的分泌增加 ， 从而使黏痰稀释便于咯出；刺激性祛痰药是一些挥发性物质 ， 如桉叶油、安息香酊等 ， 加入沸水中 ， 其蒸气挥发也可刺激呼吸道黏膜 ， 增加分泌 ， 使痰稀释便于咯出；2.痰液溶解剂：如乙酰半胱氨酸 ， 可分解痰液中的黏性成分 ， 使痰液液化 ， 黏滞性降低而易咯出；3.黏液调节剂：如盐酸溴己新和羧甲司坦 ， 作用于气管和支气管的黏液产生细胞 ， 使分泌物黏滞性降低 ， 痰液变稀而易咯出 。中医则认为痰为津液所化 ， 痰是有形的一种病理津液 。 多因外感风寒湿热之盛 ， 内伤七情饮食之郁 ， 以致气逆液浊而成多量稀粘之汁 。 痰色黄者属于热证 ， 色白者属于寒证 。 舌苔腻者多属湿痰 ， 舌红口干者多为燥痰 。 中医用药亦可分为三个方面：1、温化寒（湿）痰中成药：通宣理肺丸—解表散寒 ， 宣肺止嗽 。 用于感冒咳嗽 ， 发热恶寒 ， 鼻塞流涕 ， 头痛无汗 ， 肢体酸痛 ， 感冒风寒 ， 发热恶寒 ， 鼻塞不通 ， 头痛无汗 ， 四肢酸懒作疼 。2、清化热（燥）痰药：小儿化痰止咳颗粒—祛痰镇咳 。 用于小儿支气管炎所致的咳嗽、咯痰 。 桔梗具有祛痰、镇咳和抗炎的作用；桑白皮具有明显抗菌消炎作用；土根酊为强力祛痰剂 。3、止咳祛痰平喘药：小儿肺热咳喘口服液—消热解毒 ， 宣肺化痰 。 儿童感冒、发烧、反复咳嗽 ， 用子热邪犯于肺卫所致发热汗出 ， 微恶风寒 ， 咳嗽 ， 痰黄 ， 或兼喘息 ， 口干而渴等症 。 有清肺热 ， 止咳 ， 祛痰 ， 抗病毒、抗菌消炎的作用 。 其中麻黄与杏仁、甘草配伍使用 ， 可增强止咳祛痰平喘功效 。除了药物治疗以外 ， 中医还推荐食疗：枇杷、无花果、荸荠、冬瓜、梨、白萝卜等均有健脾祛痰之功效 。除咳嗽训练以及药物以外 ， 临床上也常用一些人工或机械方法辅助排痰 ， 包括有效咳嗽法、叩背法、引流法及吸痰法 。对于可活动的、尚可自主排痰的患者 ， 可进行叩背法排痰 。 操作者手指和拇指并拢、手掌弓成杯形 ， 以手腕力量 ， 从肺底自下而上、由外向内 ， 迅速而有节律地叩击胸壁 ， 震动气道 ， 边叩边鼓励病人咳嗽 ， 以促进痰液排出 ， 每侧肺叶反复叩击1-3分钟 。 另外 ， 也快采用震荡法 。 操作者双手掌重叠 ， 肘部伸直 ， 并将手掌置于欲引流的部位 ， 吸气时手掌随胸廓扩张慢慢抬起 ， 不施加任何压力 ， 从吸气最高点开始 ， 在整个呼气期手掌紧贴胸壁 ， 施加一定压力并作轻柔的上下抖动 ， 即快速收缩和松弛手臂和肩膀（肘部伸直） ， 震荡病人胸壁约5-7次 ， 每一部位重复3-4个呼吸周期 。另外 ， 体位引流也是一种有效的排痰方式 。 体位引流是利用重力作用使肺、支气管内的分泌物排出体外 ， 又称重力引流 。 适用于肺脓肿、支气管扩张等有大量痰液而排出不畅时 。 引流体位应根据病人的病灶部位 ， 如湿化啰音集中的部位 ， Ⅹ线胸片提示的病灶所在的肺叶或肺段 ， 再结合病人的自身体验（有利于咳嗽的姿势）来确定 。 体位选择的原则是使病变部位处于高处 ， 引流支气管开口向下 ， 使病变部位处于有效的引流位置 。吸痰一般由经过训练的医生或护士进行 ， 多应用电动式吸引器连接一次性无菌吸痰管 ， 伸入到患者呼吸道内吸引 ， 吸痰管插入要足够深 ， 一般主张吸痰管至少要比插管长出2cm~3cm ， 气管切开病人20~25cm ， 气管插管病人40~45cm ， 但操作较为痛苦 ， 一般较少对清醒患者进行 。 痰液及粘液栓不能经吸引清除时 ， 可经纤支镜行支气管灌洗 ， 用生理盐水150ml ， 每次注入10~20ml ， 反复多次吸引 。 当然 ， 由于受专业技术人员和设备的限制 ， 对每个病人都施行纤支镜辅助排痰是不可能的 。 另外 ， 支气管镜检查也有很高的风险 ， 也不建议普遍开展 。编辑、整理：北京友谊医院 赵连晖


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