洪泽数十名血透患者过量补铁致铁过载多人被问责( 二 ) 江苏洪泽至少

　　第二批协议，洪泽区医调委介入，洪泽区中医院承认”因蔗糖铁纠正肾性贫血“，致铁过载，患者铁蛋白水平数值超过6000。

　　12月15日，洪泽区中医院副院长陈永军向采访人员表示，铁过量的患者人数具体记不清，明显铁过载的患者有几十人，目前医院已经妥善解决此事，患者病情稳定。

　　2000-6000ug/L，什么概念？

　　根据南京金域医学检验所出具的血清铁蛋白水平参考值，男性为21.8-274.66 ug/L，女性为4.63-207.00 ug/L。

　　国际上对“铁过载”的诊断标准尚未统一。欧美国家多采用SF>1000ug/L，日本标准定为SF≥500 ug/L。2011年的中国专家共识，建议采用欧美标准，在排除活动性炎症、肝病、肿瘤、溶血和酗酒等因素的影响后，SF>1000 ug/L，即诊断为铁过载。

　　对于这些指标背后的含义，大部分患者感到无所适从。“没办法，我们不懂，医院说完全可以治好，只能听医院的。”一位铁蛋白水平一度达到4600 ug/L的患者对澎湃新闻采访人员表示。

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　　第三批协议，该患者铁蛋白水平数值一度超过7000，洪泽区卫健委加入到协议相关方，明确对落实该协议负监管责任。

　　在这个GDP不到300亿元的苏北县区，患者们大多年纪在五六十岁以上，对“铁过载”等名词一窍不通，但多年的血透生活已经教会他们要坚强。

　　在医院承诺治疗“铁过载”并且补偿一定现金后，大部分患者签订了协议。

　　但后来，一些患者了解到，“铁过载”并非医院承诺的那么轻松，“这是一种‘沉默’的疾病。”有患者托人打听后这样理解，“病情进展缓慢，但危害很大，而且透析患者由于无尿更难治疗。”

　　促红素时代的“铁过载”

　　透析是一种让人痛苦而无奈的体验。

　　为了让机器“清洗”血液——这些终末期肾衰患者（俗称尿毒症，一种公认无法治愈的疾病），往往一次要坐上4个多小时，而且每周2- 3次，雷打不动。

　　贫血曾是这个脆弱人群面临的严峻挑战——我国缺乏确切的有关血透患者贫血的流行病学数据，但据安徽省一项维持性血透患者贫血患病率流行病学调查，2601例成年患者中，大约有82.5%的透析患者发生贫血。

　　原因有很多：最要紧的，肾衰竭患者体内极少或者不能产生一种刺激骨髓携氧红细胞的激素，在EPO（红细胞生成素Erythropoietin）出现之前，输血曾是主要治疗方法，但输血容易感染，而且血源受到限制。

　　1989年，EPO类似药物的上市，是贫血治疗一个里程碑事件。它是一种重组人促红细胞生成素（rHuEPO），该激素由肾脏产生，可以刺激骨髓生成携氧红细胞。

　　人们随即发现，这种方法需要配合足够的铁。

　　红细胞生成素（EPO）刺激下，向骨髓提供铁是红细胞生成过程中的限速步骤。所谓限速步骤，一个常见的比喻是，一条狭窄的水管——无论水流有多快，也无法改变水的流量——一个化学反应当中最慢的一个步骤的重要性在于能够有效率地改善整个化学反应的速度，从而达致更高的产率等。

　　“铁剂与转铁蛋白结合，可迅速到达骨髓，供给骨髓造血，因而可迅速补足患者所需铁量，降低EPO的使用剂量，从而更好地节约医疗开支。”2004年北京协和医院、中日友好医院肾内科等11位研究者指出，“静脉补铁”被认为比口服补铁效果更好。

　　2006年，《KDIGO慢性肾脏病贫血指南》进一步强调了静脉铁剂的作用。KDIGO（Kidney Disease： Improving Global Outcomes改善全球肾脏病预后组织），是一个由世界各地的肾脏病学家组成的非盈利性医学组织，制定适用慢性肾脏病临床实践指南。

　　然而，随着静脉铁剂的大量使用，一个新的问题又出现了——“铁过载”。大量研究发现，接受ESA（模拟EPO效应的一组药物Erythropoiesis-stimulating agents）和静脉铁剂纠正贫血的透析患者中，“铁过载”发生概率很高。

　　一项纳入32193名患者的透析结局及治疗策略研究显示，欧美国家透析患者的静脉铁剂使用频率、剂量逐渐增加。从1999年到2011年，静脉铁剂使用的比例从50%增加到71%，每月使用剂量从232±167mg增加到281±211mg。2012年，美国透析患者中34%患者的SF超过800ug/L，1/5的透析患者每月接受铁剂超过500mg。

　　一次静脉补铁通常在较短的时间内以100-1000mg的剂量注入。而人一日三餐由肠道吸收的铁，大约1-2mg，“如此快速补给的铁像洪水一般会淹没自由的转铁蛋白，加重网状内皮系统压力。” 2013年美国加州大学欧文分校一项研究如此形容。

　　当网状内皮细胞铁储存能力及转铁蛋白过饱和后，未结合的铁开始积累在心脏、肝脏等器官，促发产生大量有害化合物如自由基，损伤细胞及产生慢性毒性，导致组织器官纤维化或功能障碍等。当未结合的铁被心脏组织吸收时，由铁催化反应形成的氧代谢物和其他毒素稳定积累破坏组织。

　　最终，据上述研究，静脉铁剂的“过度或不当使用”，可能加剧慢性肾脏病相关的氧化应激（导致血管硬化）和炎症、改变心脏组织结构、抑制免疫系统，以及可能增加微生物感染风险等。而心血管疾病和细菌感染，正是目前透析人群中的前两大死因。