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人民日报谈门诊共济保障改革：改革势在必行，让最有需要的人受益

门诊

今年元旦，一些省份的地级市职工基本医保门诊共济保障机制落地实施 。当地职工医保参保人发现，去医院看门诊就医购药能报销了 。提升医疗保障待遇，这本是大家都期待的好事 。但与此同时，自己个人医保账户里的资金减少了，也让一些人有点疑惑 。
职工医保门诊共济保障机制改革意义何在，参保人的权益是否受到影响？对此，采访人员采访了有关专家 。
“个人账户保门诊小病”局限日益凸显，共济保障改革势在必行
“职工个人医保账户的资金减少，是因为实施门诊共济保障改革后的门诊保障机制发生了变化，将单位缴费全部计入医保统筹基金，不再将其中一部分划入个人账户，同时参保人个人门诊费用纳入医保统筹基金的保障范围，从而在整体上提高广大职工的门诊保障水平 。”浙江大学国家制度研究院副院长金维刚告诉采访人员，我国现行职工医保制度已有20多年历史，实行社会统筹与个人账户相结合的制度模式 。其中，统筹基金来源于用人单位缴费，主要提供住院、门诊大病和部分慢性病的医疗保障；个人账户来源于个人缴费和单位缴费的一部分划拨，主要用于一般的门诊医疗费用支出 。这种“统账结合”的制度模式是特定历史时期的产物，有其特殊的历史作用，但这种制度模式也存在着不足之处 。
金维刚表示，由于职工医保个人账户缺乏社会互济性，个人账户在门诊保障方面的功能具有局限性，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的状况 。一方面，在医保基金累计结余中有将近40%是个人账户结余资金，其中80%以上的个人账户累计结余资金主要集中在健康状况较好的青壮年参保人员的个人账户中，有些收入高的参保人员个人账户累计结余达数万元；另一方面，不少参保患者特别是广大退休人员个人账户资金在支付门诊费用方面不够用，门诊个人负担较重 。在这种情况下，迫切需要通过建立职工门诊共济保障机制来提高医保在门诊保障方面的能力，以减轻个人在门诊医疗保障方面的负担 。
国家医保局公布数据显示，2021年，全国参保职工在医疗机构中发生的费用中，在职职工平均花费2097元，退休职工花费8002元，后者是前者的3.82倍 。在职职工住院率为9.90%，退休职工为39.50%，后者是前者的3.99倍 。
“很明显，老年人生病多、花费多 。”华中师范大学劳动与社会保障系副教授王超群表示，调取某个城市约500万人参保职工个人账户数据发现，在60岁以上、70岁以上和80岁以上的参保职工中，50%以上参保人的个人账户余额分别低于730元、325元和162元 。也就是说，年龄越大，个人账户的结余金额越低，看一两次病就用完了 。依靠个人账户完全无法解决老年人尤其是高龄老年人的门诊就医和购药需求 。
“建立健全职工门诊共济保障机制是深化医保改革、提高参保职工门诊保障水平的客观需要 。”金维刚表示，职工医保中的统筹基金是全体参保职工之间实现互助共济的基础，体现了医疗保险作为一种社会保障制度的再分配功能 。从发展趋势来看，医保统筹基金需要承担更多的医疗保险责任 。通过推行职工医保门诊共济保障机制改革，强化职工医保统筹基金，将职工门诊医疗费用全面纳入职工医保统筹基金的保障范围，有利于增强职工医保在门诊方面的保障功能，有利于完善医保筹资机制，有利于提高医保基金的使用效率，有利于职工医保更加公平可持续发展 。
改革就是让最有需要的人受益，要算大账、长远账
“一些人认为个人账户里的钱就是个人自己的，这是概念上的误解 。”王超群介绍，个人账户里的钱在法律性质上是医保基金，由政府管理 。只不过，医保基金按照每个参保职工的工资或者退休金水平，给每个人分别设置了一个可以使用的资金额度 。这个资金额度划到个人账户户头上，就成了个人账户里的钱 。既然属于医保基金，这些个人账户里的钱必须遵照社会保险法的规定，只能用于支付医药费用 。
“个人账户里钱少了，我就吃亏了!”事实果真如此吗？
从全国看，实施普通门诊统筹后，互助共济功能显著提高，门诊需求多、患病多的参保职工明显获益 。之前不报销的门诊常见病、多发病医疗费纳入统筹基金支付范围，将有效减轻普通门诊就诊费用负担 。特别是患病多和罹患慢病的参保职工，获益远超个人账户减计额，仅仅减计数百元，就能报销千余元甚至数千元 。2022年，全国职工医保普通门诊统筹待遇惠及11.8亿就诊人次，参保人政策范围内报销比例在50%左右 。


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