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五问医保个人账户改革：“缩水”的钱去哪儿了？谁将从中获益？

医保

“个人账户里少的钱去哪儿了？”“个人医保账户的钱越改越少，是不是国家医保基金池子没钱了？”近日，江苏、黑龙江、江西等多地陆续启动职工医保个人账户改革，引发热议 。
个人账户的钱“缩水”多少？
健康时报采访人员梳理发现，目前，全国各省份都已就职工医保个人账户改革实施细则发文，不过个人账户划减的要求有别，“缩水”的幅度并不完全一致 。
对于在职职工的个人账户，各省份的大体方向基本相同，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部（8%）计入统筹资金，即将单位缴纳的8%中原计入个人账户的3.8%也计入统筹账户，而职工个人缴纳的2%仍计入个人账户 。
针对退休人员个账的划转方式，部分省份按比例划入，每月向其个人账户划入全省市基本养老金平均水平的2%至3%不等，也有地方如广西、湖南、安徽等，按当地数据测算后采取定额，规定向其每人每月划入70元左右至120元不等 。而此前，退休人员个人账户的划入比例是其个人养老金的5%左右 。
个人账户里少的钱去了哪儿？
“此次改革的核心关键词是‘权益置换’，即将原划转进医保个人账户的约一半资金，放入大的统筹基金池，共同提高门诊保障水平 。”东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任、江苏省医疗保险研究会副会长张晓教授向采访人员介绍，改革后，增加的统筹基金主要用于建立健全门诊共济保障，逐步实现门诊住院待遇水平的统一 。
根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，门诊共济保障将覆盖职工医保全体参保人员，改革后，门诊里多发病、常见病等过去由个人账户直接支付的范围，将纳入医保统筹基金报销，报销比例50%起步，此外，费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也将逐步纳入医保统筹基金支付范围 。
【五问医保个人账户改革：“缩水”的钱去哪儿了？谁将从中获益？】同时，除了在定点医疗机构就诊，参保人可以持医院外配处方，在定点零售药店结算和购药，符合规定的纳入统筹基金的支付范围，相应的定点零售药店也将纳入 。
为何要在此时推行改革？
“我国的医保体系建立于1998年，设立的初衷是医疗互助共济，无论大病小病都能报销 。在过去没有互联网的年代，设立个人账户是为了减少小病小痛报销的审核流程，有了个人账户，参保人遇到小病小痛就可以拿着医保卡自行支付，无需再走审核流程，而与之对应的，则是门诊疾病不纳入报销范围，因为个人账户就是用来支付这部分费用的 。”张晓告诉采访人员 。
据《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》，2021年，全国基本医疗保险累计结存36156.30亿元，其中职工基本养老保险个人账户累计结余为11753.98亿元，占了全国基本医保累计结存总额的32.5%，且呈现每年递增的趋势 。
随着医保个人账户的资金积累越来越多，问题逐渐显现 。“医保个人账户资金个人无需使用时，别人也用不了，真正需要门诊医疗保障的人群得不到更好的保障，这笔资金积累越来越多，并不利于医疗保障的效率提高 。而与此同时，统筹账户的资金过少，这直接导致医保的报销范围和报销金额都受到了极大的局限，大病的保障水平不能得到有效提高 。” 张晓解释，此次改革的目标就是为了解决此前参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的问题，把有限的资金盘活了，用在真正需要的患者身上，改革后统筹基金会加强，互助共济保障会更充分 。
在张晓看来，“每个人都有年老和生病的时候，疾病带来的经济风险是会长期存在的，到年老多病时，靠医保个人账户和个人积累总是有限的，共济保障才是解决问题的关键 。”
改革后参保人亏了吗？
“个人账户新计入的减少并不意味着整体保障功能降低，反而从制度上来说，共济保障更具有风险防范功能 。”2021年4月，国家医保局原副局长陈金甫在新闻发布会上表示，改革个人账户，不是取消个人账户，而是调整个人账户的计入比例，通过制度的转换，建立、扩大、健全、增强门诊共济保障制度 。减少了部分并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制，这个新的保障机制总体上基金平衡转移，保障效能显著放大 。
广东省医保局也就当地政策算了一笔账 。以广州市为例，门诊共济改革实施后的12月，广州市第一人民医院共惠及2.7万参保人，人均报销金额从原来的150元增加到380元，报销比例增加153% 。


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