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医保个账改革十问十答：如何保障9300万退休人员利益( 二 )

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门诊共济改革方案是减少退休参保人每个月汇入个人账户的资金，节省下来的资金用于门诊大病统筹，此方案符合医疗保险的发展方向，初衷是非常好的，但执行中对细节的周全考虑非常关键，它可能会影响参保人对改革的接受度，同时也影响改革的效果 。首要的是必须宣传到位，个人账户毕竟存在了20多年之久，其个人财产的性质虽然没有写入法律中，但已经在全社会形成了一个基本共识 。其次，配套措施必须及时跟上，比如增加基层医疗机构对常见病药品的配备，让参保人少跑路，提高制度的便利性，减少个人负担 。
三问：有网民称“个人账户划入少了，‘吃亏’了”，对于个人来说，医疗成本会因为这项改革而提高吗？
廖藏宜（中国政法大学政治与公共管理学院副教授）：总的来看，对于个人来说，其医疗成本并不会因为这项改革而提高 。大家既要算小账，也要算大账 。改革后统筹基金会加强，生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障会更充分 。既要算眼前账，又要算长远账 。每个人都有年老和生病的时候，年轻健康的虽然现在看病不多，但疾病带来的经济风险是长期存在的 。大家也要理性看待收入机制和保险机制的不同，在社会医疗保险的大框架下，个人账户的资金是“看病钱”，不是工资收入，也不是福利 。年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要有坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险，从长远来看都会从这个改革中获益 。
广东省医保局在门诊共济保障机制改革的问答中提到一个案例显示，退休职工华姐，2022年11月因呼吸啰音作肺部CT总医疗费用480多元，全额自付 。广州实行门诊共济之后，华姐最近去医院做CT，发现同样的项目自己只需付140多元，统筹基金支付了70% 。
湖南省医保局的测算显示，改革后，在职职工统筹基金最高支付限额1500元，退休人员统筹基金最高支付限额2000元 。2021年全省年人均个人账户基金收入1727元/人，个人账户基金支出1438元/人 。目前普通门诊统筹政策确定的支付限额，再加上个人账户划入的金额，总体上来说，可以基本满足参保人员的门诊医疗需求 。
四问：我国个人账户已存在了20多年，为什么最近要启动包括个人账户在内的门诊保障改革？
娄宇：医保个人账户制度设计的初衷是希望参保人通过长期积累实现门诊费用的风险分担，即年轻时向个人账户多缴费、少消费，年老后不缴费，医保账户用于支付门诊费用 。但这个初衷在实践中未能很好实现：参保人都是趋于短视的，个人账户中积累了大量资金，引发了较高的道德风险，不仅让监管工作压力倍增，而且每个参保人账户的资金有限，只能用于支付小额门诊费用，高额的门诊费用无力支付，这也不符合医疗保险“保大不保小”的原则，对真正需要依赖于医保制度解决高额费用的参保患者不公平 。因此医保实践中对个人账户诟病较多，社会各界都在积极寻求账户的改革方案 。
任何制度一旦被固定，改革的难度都会很大，因为任何改革都是利益的重新分配 。改革某一项具体的制度很容易，但是对制度体系进行综合而全面的评估，寻找到系统性的解决问题的方案却考验着改革者的智慧 。不管是从我国的医保实践来看，还是从世界各国的制度实施来看，纯粹的积累式个人账户都难以发挥保险大数法则的功能，无法在更大的范围内实现疾病风险的分担和资金的共济 。将个人账户资金用于高额门诊费用的统筹已经形成了社会共识，应当成为改革的大方向 。但是这个改革需要一套系统的制度设计，减少医保账户划拨比例的同时必须及时推出必要的配套措施 。
五问：门诊统筹改革是一项系统工程，其中减少个人账户划拨的资金操作起来应该是最简单的，但如果配套政策跟不上，也有可能出现权益受损的情况 。您认为，门诊共济制度要确实保障参保人利益，哪些配套改革必不可缺？
朱铭来：我认为现在一部分退休人员对个人账户资金减少的关注，其中的一个重要原因是一些配套政策还没有及时跟上 。门诊共济改革最大的配套政策是医疗和医药，比如医疗服务的可及性问题，有老年群众反映，原来在药店拿药刷卡就能解决的事情，现在要到医院去，如果他不信任一二级医院，到三级医院可能就要排很长时间的队；而且有时候到了医院，医院还可能缺药，还得去药店拿药 。这会给老年人添加很多跑腿方面的负担 。


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